Трудовым кодексом установлена обязанность по ведению учета времени, фактически отработанного каждым из сотрудников. Это важный момент в соблюдении их прав — ведь сверхурочная работа, работа ночью или в выходные, нерабочие праздничные дни должна компенсироваться. Медики — особая категория работников: их переработка может сказаться на качестве услуг, оказываемых населению. Поэтому работодатель должен неукоснительно соблюдать требования трудового законодательства относительно продолжительности работ медиков. Сегодня расскажем, какие виды режимов рабочего времени возможны для медицинских работников, сколько часов в неделю они должны трудиться, по каким формам документов нужно вести учет фактически отработанного времени.

Общие сведения о продолжительности рабочего времени

Рабочее время — время, в течение которого работник в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка и условиями трудового договора должен исполнять трудовые обязанности, а также иные периоды времени, которые в соответствии с ТК РФ, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ относятся к рабочему времени (специальные перерывы для обогревания и отдыха — ст. 109 ТК РФ, дополнительные перерывы для кормления ребенка — ст. 258 ТК РФ и пр.). Нормальная продолжительность такого времени не может превышать 40 часов в неделю.

Для медицинских работников ст. 350 ТК РФ установлена сокращенная продолжительность рабочего времени, которая для них является нормальной, — 39 часов в неделю. Также в зависимости от должности или специальности продолжительность рабочего времени медиков изменяется Правительством РФ.

К сведению . Статьей 92 ТК РФ установлена сокращенная продолжительность рабочего времени для работников в возрасте до 16 лет — не более 24 часов в неделю, от 16 до 18 — не более 35 часов в неделю, работников, являющихся инвалидами I или II группы, — не более 35 часов, а для лиц, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, — не более 36 часов.

В частности, на основании Постановления Правительства РФ от 14.02.2003 N 101 установлена следующая продолжительность рабочего времени:

1. 36 часов в неделю — для врачей, среднего и младшего медицинского персонала:

— инфекционных больниц;

— кожно-венерологических диспансеров, лепрозориев, ЛПУ по профилактике и борьбе со СПИДом;

— лабораторий, осуществляющих диагностику ВИЧ-инфекции;

— психиатрических (психоневрологических), нейрохирургических, наркологических ЛПУ, предназначенных для обслуживания граждан, страдающих психическими заболеваниями;

— детских психиатрических (психоневрологических) ЛПУ, образовательных учреждений для умственно отсталых детей;

— физиотерапевтических ЛПУ;

— государственной службы медико-социальной экспертизы, осуществляющих освидетельствование граждан, страдающих психическими заболеваниями;

— станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи, областных, краевых и республиканских больниц.

2. 33 часа в неделю:

— для врачей ЛПУ (амбулаторий, диспансеров, медицинских пунктов, станций, отделений, кабинетов) на проведении только амбулаторного приема больных;

— врачей и среднего медицинского персонала физиотерапевтических ЛПУ и кабинетов при полном рабочем дне на медицинских генераторах "УКВЧ" мощностью свыше 200 Вт;

— врачей-стоматологов, стоматологов-ортопедов, стоматологов-терапевтов, зубных врачей и техников (кроме врачей — стоматологов-хирургов) стоматологических ЛПУ и кабинетов.

3. 30 часов в неделю для врачей, среднего и младшего медицинского персонала:

— туберкулезных и противотуберкулезных организаций (их структурных подразделений), учреждений социального обслуживания населения, предназначенных для обслуживания больных туберкулезом;

— бюро судебно-медицинской экспертизы, патолого-анатомических отделений, лабораторий, моргов, непосредственно работающих с трупами и трупным материалом;

— учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы, осуществляющих освидетельствование граждан, больных туберкулезом;

— организаций здравоохранения при работе по заготовке и консервации трупной крови;

— при работе с гамма-терапией и экспериментальным гамма-излучением в палатах для больных с наложенными радиоактивными препаратами, работе, связанной с гамма-установками;

— при работе с рентгенодиагностикой, флюорографией, на ротационной рентгено-терапевтической установке с визуальным контролем.

Примечание . 30 часов в неделю должны работать санитарки рентгеновских, флюорографических кабинетов и установок, не менее половины рабочего дня помогающие врачу на рентгенодиагностике, флюорографии.

4. 24 часа в неделю — для медицинских работников, непосредственно осуществляющих гамма-терапию и экспериментальное гамма-облучение гамма-препаратами в радиоманипуляционных кабинетах и лабораториях.

Режимы рабочего времени

Медицинские работники могут работать в различных режимах — 5-дневная рабочая неделя с двумя выходными, в режиме ненормированного рабочего дня, сменной работы, неполного рабочего времени и пр.

Установление режима работы важно с точки зрения распределения нормы рабочего времени на протяжении учетного периода — недели, месяца, квартала или года. Например, при 40-часовой неделе продолжительность ежедневной работы (смены) не должна превышать 8 часов в день. А как определить продолжительность ежедневной работы (смены) при сокращенной продолжительности рабочего времени? В этом нам поможет Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.08.2009 N 588н. В частности, для определения продолжительности смены (ежедневной работы) нужно поделить установленную продолжительность рабочей недели на 5 дней (п. 1). Соответственно, продолжительность смены медработников будет составлять:

— при 39-часовой рабочей неделе — 7,8 часа;

— при 36-часовой — 7,2 часа;

— при 33-часовой — 6,6 часа;

— при 30-часовой — 6 часов;

— при 24-часовой — 4,8 часа.

Чтобы рассчитать норму рабочего времени за учетный период, например, месяц, необходимо продолжительность рабочей недели поделить на 5 (рабочие дни в неделе) и умножить на количество рабочих дней по календарю 5-дневной рабочей недели этого месяца. Из полученного результата необходимо вычесть часы, на которые сокращается рабочее время накануне нерабочих праздничных дней. Например, норма рабочего времени на декабрь 2013 года будет составлять: (39 ч / 5 дн.) х 22 дн. — 1 ч = 170,6. 39 часов — нормальная продолжительность работы для медицинского работника, 22 — количество рабочих дней в декабре, 1 час — время, на которое сокращается смена, предшествующая 1 января (выходной праздничный день).

Кроме такого расчета продолжительности ежедневной работы стоит учитывать требования Трудового кодекса, нормами которого уже определена максимальная продолжительность работы для:

— работников в возрасте от 15 до 16 лет — 5 часов, от 16 до 18 лет — 7 часов;

— учащихся общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального и среднего профессионального образования, совмещающих в течение учебного года учебу с работой, в возрасте от 14 до 16 лет — 2,5 часа, от 16 до 18 лет — 4 часа;

— инвалидов — в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами.

Если медик занят на вредных работах или работах с опасными условиями труда, где установлена сокращенная продолжительность рабочего времени, максимально допустимая продолжительность ежедневной работы (смены) не может превышать:

— при 36-часовой рабочей неделе — 8 часов;

— при 30-часовой рабочей неделе и менее — 6 часов.

В силу ст. 94 ТК РФ продолжительность ежедневной работы (смены) по сравнению с установленной для лиц, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, может быть увеличена коллективным договором при условии соблюдения предельной еженедельной продолжительности рабочего времени и гигиенических нормативов условий труда.

Обратите внимание ! Продолжительность рабочего дня или смены, непосредственно предшествующих нерабочему праздничному дню, уменьшается на 1 час, а если у работодателя 6-дневная рабочая неделя, эта продолжительность не может превышать 5 часов (ст. 95 ТК РФ).

Продолжительность работы (смены) в ночное время на основании ст. 96 ТК РФ также подлежит сокращению. Но она может равняться продолжительности работы в дневное время в тех случаях, когда это необходимо по условиям труда, а также на сменных работах при 6-дневной рабочей неделе с одним выходным днем. Список указанных работ может определяться коллективным договором, локальным нормативным актом.

А теперь перейдем к режимам рабочего времени.

В медицинских учреждениях наиболее часто устанавливаются следующие режимы рабочего времени:

1. Сменная работа — работа в 2, 3 или 4 смены. Этот режим вводится в случаях, когда длительность производственного процесса превышает допустимую продолжительность ежедневной работы, а также в целях более эффективного использования оборудования, увеличения объема выпускаемой продукции или оказываемых услуг (ст. 103 ТК РФ). Обычно сменный режим устанавливается на станциях скорой медицинской помощи, в отделениях экстренной медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих скорую специализированную (санитарно-авиационную) медицинскую помощь. Как известно, такие подразделения работают круглосуточно. Продолжительность смены в таком случае может составлять 8 часов при трехсменном режиме работы или 12 часов при двухсменном режиме. Главное, чтобы соблюдена была норма рабочего времени за месяц, квартал или год.

При сменной работе каждая группа сотрудников должна выполнять обязанности в течение установленной продолжительности рабочего времени в соответствии с графиком сменности, который принимается с учетом мнения представительного органа работников и доводится до сведения персонала не позднее чем за 1 месяц.

График разрабатывается таким образом, чтобы медик, отработав одну смену, отправился на отдых, после которого будет работать в другую смену. Иногда график работы привязывают к числам месяца или дням недели: например, понедельник, среда, пятница — первая смена, вторник, четверг, суббота — вторая.

Обратите внимание, что продолжительность работы за месяц может не совпадать с нормальным количеством часов работы за тот же период, если график составляется на квартал, полугодие или год. Например, при норме часов для медработника в IV квартале 2013 года 467 часов он может работать так:

Из таблицы видно: несмотря на несоответствие по отдельным месяцам нормального числа рабочих часов числу рабочих часов по графику, в целом за учетный период отработана вся норма времени.

Довольно часто медицинские работники трудятся по графику сутки через трое или первая смена по четным числам месяца, вторая — по нечетным. Является ли сменной такая работа? Нет, такой режим работы не является сменным, хотя для него также составляются графики. Это скорее гибкий график.

2. Гибкое рабочее время. Об этом режиме работы говорится в ст. 102 ТК РФ. В частности, при таком режиме начало, окончание или общая продолжительность рабочего дня (смены) определяется по соглашению сторон. При этом работодатель должен обеспечить отработку работником суммарного количества рабочих часов в течение соответствующих учетных периодов (рабочего дня, недели, месяца и др.). Напомним, что норма рабочего времени на месяц, квартал, полугодие или год рассчитывается в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.08.2009 N 588н.

3. Дежурство на дому — пребывание медицинского работника медицинской организации дома в ожидании вызова на работу (для оказания медпомощи в экстренной или неотложной форме).

При учете времени, фактически отработанного сотрудником медицинской организации, время дежурства на дому учитывается в размере 1/2 часа рабочего времени за каждый час дежурства (ст. 350 ТК РФ). Общая продолжительность рабочего времени медицинского работника с учетом времени дежурства на дому не должна превышать норму рабочего времени за соответствующий период.

Кроме этого, для отдельных категорий медицинских работников могут применяться иные режимы работы.

Неполное рабочее время. Статьей 93 ТК РФ определено, что по соглашению между работником и работодателем может устанавливаться как при приеме на работу, так и впоследствии неполный рабочий день (смена) или неполная рабочая неделя. То есть работник будет трудиться не 5 дней в неделю, а, например, 3, или продолжительность его рабочего дня будет составлять не 7,2 часа, а 5.

Отметим, что работодатель не сможет отказать в установлении такого режима работы беременной сотруднице, а также сотруднику, если он:

— один из родителей (опекунов, попечителей), имеющий ребенка в возрасте до 14 лет (ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет);

— лицо, осуществляющее уход за больным членом семьи в соответствии с медицинским заключением.

Оплата труда сотрудника, работающего в режиме неполного рабочего времени, производится пропорционально отработанному им времени или в зависимости от выполненного им объема работ. При этом такая работа не влечет для работников каких-либо ограничений продолжительности ежегодного основного оплачиваемого отпуска, исчисления трудового стажа и других трудовых прав.

Ненормированный рабочий день. Это особый режим работы, в соответствии с которым отдельные работники могут по распоряжению работодателя при необходимости эпизодически привлекаться к выполнению своих трудовых функций за пределами установленной для них продолжительности рабочего времени. Но такой режим работы можно установить не любому медработнику. Перечень должностей работников с ненормированным рабочим днем устанавливается коллективным договором, соглашениями или локальным нормативным актом, принимаемым с учетом мнения представительного органа работников, и обычно в него входят руководители медицинских учреждений — главные врачи и их заместители, а также старшие медицинские сестры.

Обратите внимание и на то, что при любом режиме у медицинского сотрудника может образовываться переработка — сверхурочная работа.

Учет рабочего времени

Поскольку от фактически отработанного времени зависит и начисление заработной платы (например, за сверхурочную работу или работу ночью), и предоставление определенных гарантий и компенсаций (например, молоко выдается только в дни фактической занятости на работах с вредными условиями труда), важно вести его учет.

Приказом Минфина РФ от 15.12.2010 N 173н утверждены формы табелей, которые должны использовать медицинские учреждения для учета рабочего времени:

— форма 0301008 — табель учета рабочего времени;

— форма 0504421 — табель учета использования рабочего времени и расчета заработной платы.

Табель по форме 0504421 ведется лицами, назначенными приказом по учреждению, ежемесячно в целом по медицинскому учреждению или в разрезе структурных подразделений (отделов, отделений, факультетов, лабораторий и др.), обособленных подразделений (филиалов). Табель открывается ежемесячно за 2-3 дня до начала расчетного периода на основании табеля за прошлый месяц.

Обратите внимание ! В табеле формы 0504421 регистрируются только случаи отклонений от нормального использования рабочего времени, установленного правилами внутреннего трудового распорядка. В верхней половине строки по каждому работнику, у которого имелись отклонения от нормального использования рабочего времени, записываются часы отклонений, а в нижней — условные обозначения отклонений. В нижней части строки записываются также часы работы в ночное время.

При наличии у одного работника медицинского учреждения двух видов отклонений в один день (период) нижняя часть строки записывается в виде дроби, числитель которой — условное обозначение вида отклонений, а знаменатель — часы работы. При наличии более двух отклонений в один день фамилия работника в табеле повторяется.

Напомним, что отметки в табеле о причинах неявок на работу, работе в режиме неполного рабочего времени или за пределами нормальной продолжительности рабочего времени производятся на основании документов, оформленных надлежащим образом (листок нетрудоспособности, справка о выполнении государственных или общественных обязанностей, письменное предупреждение о простое, письменное согласие работника на сверхурочную работу в случаях, установленных законодательством, и пр.).

В конце месяца работник, ответственный за ведение табеля по форме 0504421, определяет общее количество дней (часов) неявок, а также количество часов по видам переработок (замещение, работа в праздничные дни, работа в ночное время и др.) с записью их в соответствующие графы (35, 42, 43, 45, 47, 49, 51). Заполненный табель подписывается лицом, на которого возложено его ведение.

К сведению . Табель формы 0301008 фактически повторяет форму табеля Т-13, утвержденную Постановлением Госкомстата РФ от 05.01.2004 N 1. Некоторые учреждения не применяют данную форму, ссылаясь на названное постановление, в соответствии с п. 2 которого эта форма бюджетными учреждениями не применяется. Однако до принятия новой формы табеля учета рабочего времени для государственных (муниципальных) учреждений может применяться и табель формы 0301008.

Заполненный табель сдается в бухгалтерию для проведения расчетов по соответствующим графам. После утверждения руководителем учреждения табель используется для составления расчетно-платежной ведомости (ф. 00504401) или расчетной ведомости (ф. 0301010).

Суммированный учет рабочего времени

В учебниках и статьях в СМИ можно прочитать, что учет рабочего времени может быть поденным (учету подлежит количество отработанных за месяц дней, так как продолжительность работы одинакова, а работа сверх этой продолжительности признается сверхурочной), недельным (применяется, если в зависимости от специфики работы может быть соблюдена только ее еженедельная продолжительность, а время ежедневной работы или смены регулируется графиком) и суммированным. Первые два вида не регламентированы законодательством, а вот о суммированном учете поговорим чуть подробнее.

Примечание . При суммированном учете рабочего времени учетный период не может превышать одного года.

Суммированный учет рабочего времени вводится, когда по условиям производства (работы) в учреждении в целом или при выполнении отдельных видов работ не может быть соблюдена определенная для данной категории работников ежедневная или еженедельная продолжительность рабочего времени (ст. 104 ТК РФ). При установлении такого режима учета надо помнить, что продолжительность рабочего времени за учетный период (месяц, квартал и другие периоды) не должна превышать нормального числа рабочих часов. Учетный период не может превышать 1 год.

Нормальное число рабочих часов за учетный период определяется исходя из установленной для данной категории работников еженедельной продолжительности рабочего времени. Для лиц, работающих неполный рабочий день (смену) и (или) неполную рабочую неделю, нормальное число рабочих часов за учетный период соответственно уменьшается.

Порядок введения суммированного учета рабочего времени устанавливается правилами внутреннего трудового распорядка и в основном актуален там, где есть сменная работа или гибкое рабочее время.

Управление организацией труда на любом предприятии (в организации) осуществляется путем планирования совершенствования организации труда , которое является частью экономического планирования его деятельности, и строгого выполнения запланированных мероприятий.

Рыночные отношения не только не отрицают необходимости планирования внутри предприятий, но и повышают его значение. Планированию предшествует анализ уровня организации труда и выявление на его основе слабых звеньев в организации труда.

Главным требованием, предъявляемым к такому планированию в медицинском учреждении, является максимальная конкретность и обоснованность каждого этапа работы.

И конечно планирование мероприятий по совершенствованию организации труда должно основываться на четкой системе норм (нормативов) и научной организации труда (НОТ).

Нормирование является важнейшим элементом организации труда , сущность которого заключается в определении объективно необходимых затрат рабочего времени при проектировании рациональных трудовых процессов и установлении прогрессивных, научно обоснованных норм труда.

Система норм труда способствует наилучшему использованию материальных и трудовых ресурсов, поскольку она является первоосновой организации труда и определяется на основе одного или нескольких трудовых нормативов.

В здравоохранении применяются следующие нормы (нормативы) труда .

Нормы времени – это регламентированная продолжительность выполнения единицы работы персоналом или группой сотрудников в типизированных организационно-технических условиях деятельности. Нормы времени выражаются в минутах, часах, условных единицах, условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Нормы нагрузки (обслуживания) – установленное количество работы, выполняемой в единицу времени персоналом или группой персонала в конкретных организационно-технических условиях деятельности. Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются в числе посещений в час, смену, год; числе обслуживаемых больных в день; числе исследований, процедур в час, смену, месяц, квартал, год или в другой отрезок времени.

Нормативы численности (штатные нормативы) – необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на учреждение (подразделение) функций и определенного объема работы, устанавливаемая по нормативным показателям и их сочетаниям, расчетным величинам.

Нормативы численности в здравоохранении оформляются в виде штатных нормативов или типовых штатов. Основным показателем и измерителем для установления должностей врачебного персонала амбулаторно-поликлинических учреждений является численность населения или его отдельных контингентов, для больничных учреждений – число коек.

При этом на межотраслевом (для персонала служащих и рабочих ЛПУ) и отраслевых уровнях для разных групп персонала устанавливаются разные виды нормативов по труду.

Так для основного персонала амбулаторно-поликлинических учреждений или подразделений существуют все три вида нормативов, для основного персонала больничных учреждений (подразделений), станций скорой медицинской помощи - только нормативы численности.

Для персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы утверждаются, также служащих и рабочих медицинских учреждений в обязательном порядке нормы времени и нормы численности.

Нормы времени на отдельные виды работ для персонала, служащих и рабочих учреждений здравоохранения определяются, как правило, по документам, утвержденным на межотраслевом уровне. Причем давность утверждения этих документов заставляет сомневаться в их актуальности.

Для других групп персонала нормы времени на отдельные виды работ не утверждены на федеральном уровне, кроме оказания амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи.

Условные единицы учета трудоемкости врачей-стоматологов и зубных врачей были утверждены приказом Министерства здравоохранения СССР от 25.01.88 № 50 «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема». В дальнейшем эти нормы многократно пересматривались, в основном в сторону увеличения наполняемости классификатора медицинских услуг.

Переход на новый показатель для нормирования труда врачей-стоматологов (отдельные услуги вместо общепринятого показателя для врачей амбулаторного приема – посещение) является, по мнению специалистов, ошибочным, так как при отсутствии фиксации объема этих услуг в отчетно-учетной документации это может привести к завышенным финансовым требованиям по оплате стоматологической помощи.

Нормы нагрузки (обслуживания) устанавливаются на федеральном уровне для двух групп персонала: врачей амбулаторного приема и частично для медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Для врачей амбулаторного приема нормы нагрузки (обслуживания) в виде числа посещений на 1 час приема были утверждены приказом Минздрава СССР от 23.09.1981, № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений».

В последующем, в связи с расширением прав главных врачей, приказом Минздрава СССР от 22.07.1987, № 902 «Об отмене планирования и оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений» данные расчетные нормы обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений были признаны утратившими силу. Однако при отсутствии других официально утвержденных показателей они продолжают применяться в практике здравоохранения.

Нормы нагрузки (обслуживания) для некоторых групп медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в виде числа манипуляций, процедур в день приводятся в ряде приказов по нормам времени.

Совершенствование организации выполнения работ в учреждениях здравоохранения требует дальнейшей разработки методологии определения норм времени на медицинские услуги, методик расчета норм нагрузки медицинского персонала, подходов к определению и планированию численности медицинского персонала.

Для этого необходимо решение следующих задач :

• формирование новой системы регламентации труда медицинского персонала с применением мировых стандартов по технологиям оказания медицинских услуг;
• разработка современных методик по расчету норм времени (трудоемкости работ) на оказание простых и сложных медицинских услуг;
• формирование методики расчета норм нагрузки медицинского персонала учреждений здравоохранения по следующим направлениям: амбулаторно-поликлинический прием, диагностические службы, стационары. При этом должны учитываться приоритеты развития российского здравоохранения в современных условиях;
• развитие новых подходов к определению и планированию численности медицинского персонала учреждений здравоохранения.

Пути совершенствования организации труда, основанной на системе нормирования, ведут через планомерное и последовательное внедрение принципов научной организации труда (НОТ) .

Научный подход к организации труда позволяет наилучшим образом соединить технику и людей, обеспечивает наиболее эффективное использование материальных и финансовых ресурсов, снижение трудоемкости и рост производительности труда. Он направлен на сохранение здоровья работников, обогащение содержания и гуманизацию их труда.

Научная организация труда в учреждениях здравоохранения заключается в следующем :

• Регламентация трудовых функций на основе должностных инструкций . Работа в этом направлении предполагает периодический пересмотр сложившихся организационных схем работы медперсонала, замену их более совершенными и рациональными формами распределения трудовых функций.
• Централизация лечебно-диагностических, вспомогательных хозяйственных служб и перестройка работы этих служб «на отделения».
• Совершенствование форм медицинской документации и методов ее ведения, использование систем организационной внутриучрежденческой связи.
• Рациональная организация рабочих мест (оснащение и планировка, создание гигиенического комфорта и эстетичной рабочей среды).
• Совершенствование социально-психологических отношений в учреждениях здравоохранения. Это важный элемент НОТ применительно как к труду медицинских работников. Важную роль при этом играют такие организационные мероприятия, как материальное и моральное стимулирование труда, планирование социального развития коллектива, совершенствование стиля и методов руководства, использование воспитательной силы традиций.

Внедрение рекомендаций по совершенствованию организации труда в практику ЛПУ, как правило, связано с необходимостью использования технических средств – оргтехники, новой современной аппаратуры, внутриучрежденческой связи и др.

При этом возникает необходимость разработки организационно-технических проектов, нередко приходится реконструировать серийно выпускаемые устройства применительно к специфическим условиям медицинских учреждений, а иногда и создавать образцы нестандартной оргтехники.

Итак, очевидно, что только управление, организованное на научной основе, позволит найти оптимальные решения для многих проблем, возникающих в быстро меняющихся экономических условиях, сможет способствовать эффективной работе медицинского персонала.

Список использованных источников

1. Андросова Л.А. Экономика труда: учебное пособие. Федеральное агентство по образованию. Пензенский государственный университет, 2005. - 160с.;
2. Аширов Р.З. Экономика и организация здравоохранения: учебное пособие. - Саранск: Красный октябрь, 2002. - 250 с.;
3. Генкин Б.М. Экономика и социология труда: Учебник для вузов – 5-е изд./ Б.М. Генкин. – М.: Норма, 2006. – 343 с.;
4. Кравченко А.И. История менеджмента. 5-е изд. - М.: Академ. Проект: Трикста, 2005 - Библиотека РГИУ [электронный ресурс] - режим доступа: ttp://www.i-u.ru;
5. Медицинский менеджмент. 2011. [электронный ресурс] – режим доступа: http://handbooks.ru;
6. Рофе А.И. Экономика труда: учебник – М.: КНОРУС, 2010 – 400 с.;
7. Шипова В. М. Нормирование труда как система поддержки кадровых решений в учреждениях здравоохранения / Справочник кадровика. 2009. - № 4.;

2012-2015 Лана Забродская (в Google+). При копировании материалов сайта ссылка на источник обязательна

8 . 499 . 138 . 51 . 34

119331 г. Москва,

ул. Марии Ульяновой, д. 9, корп. 1

Современные подходы к нормированию труда в медицинских организациях

Организация нормирования труда в медицинских организациях

Ряд положений приказа соответствует методике нормирования труда, применяемой в сфере здравоохранения, однако документ вносит и определенные изменения в организацию нормирования труда в медицинских организациях.

В приказе приводятся следующие определения основных норм труда:

Нормы времени - затраты рабочего времени на выполнение единицы работы (функции) или оказание услуги одним или группой работников соответствующей квалификации;

Нормы обслуживания - количество объектов (рабочих мест, оборудования, площадей и т. п.), которые работник или группа работников соответствующей квалификации обязаны обслужить в течение единицы рабочего времени;

Нормы численности - установленная численность работников определенного профессионально-квалификационного состава, необходимая для выполнения конкретных производственных, управленческих функций или объемов работ.

Эти определения традиционно используются и в здравоохранении. Нормы времени выражаются в минутах, условных единицах, условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Например, нормативные затраты рабочего времени врача на одно посещение составляют 15 мин, нормативные затраты медицинской сестры по массажу на массаж ребенка грудного возраста составляют 3 массажные единицы.

Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются в числе посещений в час, год (плановая функция врачебной должности), больных в день, числе исследований, процедур в день, год или за любой другой отрезок времени. Например, 4 посещения в час - для врача амбулаторного приема, 20 больных в день - для врача больничного учреждения.

Нормы численности выражаются в здравоохранении в виде штатных нормативов и типовых штатов. Штатные нормативы используются для медицинского персонала, при этом применяется расчетный способ формирования нормативов по труду.

Типовые штаты используются для немедицинского персонала, при этом, как правило, расчеты не требуются, а норматив устанавливается на учреждение или подразделение определенной мощности.

Нормы численности врачей амбулаторного приема выражаются в числе врачебных должностей на 10,0 тыс. населения или его контингента, например, 5,9 должности врача-терапевта участкового на 10,0 тыс. взрослого населения; или в численности населения на 1 должность, например 1 должность врача акушера-гинеколога на определенное число женщин.

Нормы численности медицинских работников больничных подразделений устанавливаются из расчета числа коек на 1 должность или на 1 круглосуточный пост.

В анализируемом приказе отмечено, что при отсутствии типовых норм труда по отдельным видам работ и рабочим местам соответствующие нормы труда разрабатываются в учреждении с учетом рекомендаций организации, осуществляющей функции и полномочия учредителя, либо с привлечением соответствующих специалистов в установленном порядке.

Анализ трудового процесса на основе стандарта оказания государственной (муниципальной) услуги, разделение его на части;

Выбор оптимального варианта технологии и организации труда, эффективных методов и приемов работы;

Проектирование режимов работы оборудования, приемов и методов труда, систем обслуживания рабочих мест, режимов труда и отдыха;

Определение норм труда в соответствии с особенностями технологического и трудового процессов, их внедрение и последующая корректировка по мере изменения организационно-технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов.

При проведении указанной работы рекомендуется ориентироваться на методические рекомендации для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда, утвержденные Приказом № 235, в части организации работы и проведения расчетов норм труда.

В частности, в государственных (муниципальных) учреждениях рекомендовано разработать положение о системе нормирования труда, которое либо утверждается локальным нормативным актом учреждения с учетом мнения представительного органа работников, либо включается в качестве отдельного раздела в коллективный договор.

Применяемые в учреждении нормы труда;

Порядок внедрения норм труда;

Порядок организации замены и пересмотра норм труда;

Меры, направленные на соблюдение установленных норм труда.

Наиболее важным и актуальным для медицинских организаций является первый из указанных разделов. В приложении к этому разделу приводятся:

Примененные методики определения нормы численности на основе типовой нормы времени, нормы численности на основе типовой нормы обслуживания и нормы обслуживания на основе типовой нормы времени (если проводились расчеты);

Расчет коррекции типовых норм труда с учетом организационно-технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов в учреждении (если проводилась коррекция);

Методы и способы установления норм труда по отдельным должностям (профессиям рабочих), видам работ (функциям), по которым отсутствуют типовые нормы труда.

Приказом № 504 рекомендуется предусмотреть срок проведения анализа для определения целесообразности пересмотра применяющихся норм труда не реже чем один раз в пять лет. По итогам анализа может быть принято решение о сохранении установленных норм труда или о разработке новых норм.

До введения новых норм труда продолжают применяться ранее установленные. Несостоятельность, как указывалось, современной нормативно-правовой базы по труду в сфере здравоохранения определяет необходимость обращения к нормативным документам 30-40-летней давности, которые в ряде случаев не соответствуют технологии лечебно-диагностического процесса.

При этом основные трудовые операции лечащих врачей больничных учреждений, врачей амбулаторного приема и их структура не претерпели существенных изменений.

Об этом свидетельствуют и результаты хронометражных наблюдений, проведенных в 2013 г., за деятельностью врачей при оказании первичной медицинской помощи.

В то же время увеличение объема диагностических исследований, а главное - оснащенность медицинских организаций современным оборудованием, вступают в противоречие с нормами времени на диагностические исследования, разработанными и утвержденными 20-30 лет тому назад.

На отраслевом уровне работы по пересмотру норм труда не проводятся.

Разработка норм труда непосредственно в медицинской организации - это весьма трудоемкая работа, требующая специальной подготовки. В этих случаях целесообразно, на наш взгляд, воспользоваться положением Приказа № 504 о введении поправочных коэффициентов к нормам труда.

Немаловажным положением Приказа № 504 является определение круга работников по организации нормирования труда.

В документе указано, что разработка (определение) системы нормирования труда в учреждении должна осуществляться специалистами, обладающими необходимыми знаниями и умениями в сфере организации и нормирования труда.

С учетом численности работников и специфики деятельности учреждения для выполнения работ, связанных с нормированием труда, рекомендуется создание в учреждении специализированного структурного подразделения (службы) по нормированию труда. При его отсутствии выполнение работ, связанных с нормированием труда, может быть возложено на структурное подразделение (работника), в ведении которого находятся вопросы кадрового обеспечения деятельности учреждения, организации труда и заработной платы (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >9gt;) .

Ответственным за организацию нормирования труда в медицинских организациях должен быть, на наш взгляд, заместитель главного врача по экономическим вопросам.

Однако такая должность имеется не во всех медицинских организациях. В этом случае ответственность за организацию нормирования труда может быть возложена на экономиста, заместителя главного врача по кадрам, начальника отдела кадров, специалиста по кадрам, главного бухгалтера.

Однако во всех случаях к нормированию труда в медицинских организациях необходимо привлекать специалистов, организаторов медицинской помощи, и прежде всего заместителей главного врача по медицинской части, руководителей лечебных и диагностических подразделений. Это связано с тем, что только указанные специалисты, знающие технологию лечебно-диагностического процесса, могут провести экспертную оценку качества и объема медицинской помощи, необходимую при разработке норм труда.

Продолжительность рабочего времени медицинских работников строго контролируется Трудовым кодексом. Установлены определённые часы, на протяжении которых человек должен выполнять свои профессиональные обязанности. Если сотруднику приходится отрабатывать дольше, то тогда это время будет считаться сверхурочным. Оно оплачивается по иным правилам, и это следует иметь в виду, как работодателю, так и подчинёнными. Необходимо знать, сколько положено трудиться медицинским работникам в 2019 году.

Общие данные

Рабочим временем называют те часы, на протяжении которых человек должен выполнять свои обязанности в соответствии с Трудовым кодексом и иными нормативными документами. Для большинства людей нужно отрабатывать по 40 часов в неделю. Следовательно, в день им приходится проводить на работе 8 часов с учётом двух выходных. Однако для некоторых категорий граждан установлена своя продолжительность рабочего дня. Например, для медиков отдельно установлен стандарт, и длина трудовых суток отличается, в зависимости от деятельности врача.

Важно! Сокращенная продолжительность рабочего времени установлена для всех медицинских сотрудников. Она составляет 39 часов в неделю, однако, может изменяться, в зависимости от специализации и должности.

Следует выделить норму рабочего времени для определённых работников, она может быть другой из-за возраста сотрудника. Например, если человеку ещё нет 16 лет, то тогда можно трудиться только 24 часа в неделю. В возрасте от 16 до 18 лет работать допускается, максимум, 35 часов в неделю. Также отметим, что сокращена продолжительность для инвалидов 1 или 2 группы. При создании нормальных условий труда им можно выполнять обязанности не больше 35 часов. Что касается сотрудников, деятельность которых связана с опасными или вредными условиями, то им можно работать не больше 36 часов.

Также следует рассмотреть нормативы для конкретных медицинских работников:

1. 36 часов в неделю допускается трудиться следующим личностям. Сотрудникам инфекционных больниц, кожно-венеролигческих диспансеров, лабораторий, где диагностируют ВИЧ. Людям, трудящимся в психиатрических и нейрохирургических лечебно-профилактических учреждениях, которые работают с психически больными гражданами. Физиотерапевты, работники скорой помощи, государственные служащие, проводящие медико-социальные экспертизы.
2. 33 часа в неделю могут трудиться сотрудники, занимающиеся амбулаторным приемом больных. Стоматологи, ортопеды, терапевты (исключение составляют стоматологи-хирурги). Сотрудники, деятельность которых связана с генераторами «УКВЧ» мощностью выше 200 ВТ.
3. 30 часов в неделю должны работать следующие люди. Сотрудники туберкулёзных отделений, которые занимаются обслуживанием больных. Судмедэксперты, работники моргов и патологоанатомических отделений, имеющие дело с трупами и трупными элементами. Учреждения, которые связаны с заготовкой и консервацией трупной крови. Медики, связанные с гамма-терапией, радиоактивными препаратами, флюорографией и рентгенодиагностикой.
4. 24 часа в неделю выполняют свои обязанности врачи, осуществляющие гамма-терапию в специальных лабораториях.

Рабочее время медицинских работников зависит от различных моментов и сфер деятельности, как уже можно было понять. Поэтому длительность определяется в зависимости от должности человека. Следует знать и другие правила, которые напрямую связаны с людьми, работающими в медицинских учреждениях.

Расчёт рабочего времени

Врачи могут трудиться по разным графикам, у них может быть как пятичасовой трудовой день, так и ненормированный график. Существуют и такие варианты, как сменная работа, неполные сутки. Устанавливается определённый режим, в зависимости от того, сколько человек работает, потому что важно выполнять установленную норму часов. К примеру, если приходится трудиться 40 часов, то тогда график подразумевает 8 часовой день. В этом случае человеку положены два выходных.

Если отведённое для работы время меньше, то тогда следует поделить его на 5 дней. Тогда можно определить, сколько человек обязан трудиться в сутки. Например, если он в норме должен исполнять обязанности 30 часов в неделю, то тогда ежедневно ему нужно проводить в учреждении 30 часов с учётом двух выходных.

Если требуется рассчитать норму на учётный период, например, месяц, потребуется поделить стандартное количество часов на 5 (количество трудовых суток), а затем умножить на число рабочих дней в конкретном месяце. Если будут праздники, когда положена сокращённая смена, то тогда нужно будет отнять конкретное количество часов. Как правило, отпускают раньше на 1 час, к примеру, перед Новым годом.

Помимо этого, учитываются приказ Минздрава, а также Трудовой кодекс Российской Федерации. Потому как там написано, сколько именно обязан трудиться конкретный человек. Напомним, что несовершеннолетние обязаны выполнять обязанности меньше, чем остальные сотрудники.

Также может потребоваться уменьшение продолжительности трудового дня, если человек был признан инвалидом. Для этого ему нужно будет представить медицинскую справку, которая подтвердит ограниченные возможности. Напомним, что инвалиды 1 и 2 группы имеют право устраиваться в учреждения, однако, руководитель должен создать надлежащие условия для выполнения обязанностей. В этом случае важно учесть особенности здоровья человека.

Помимо этого, сократить следует смену, если она назначена на ночное время. Как правило, она оказывается меньше на час. Однако она может быть равна дневной смене, если введён шестидневный график. Также есть конкретные профессии, которые входят в ряд исключений. Для этого они вносятся в коллективный договор или нормативный акт компании.

Режимы работы

Как уже говорилось, существуют разные режимы работы. Сейчас рассмотрим наиболее распространённые и выделим их особенности. От этого зависит, сколько часов придётся отработать сотруднику, а также в какие дни необходимо исполнять обязанности.

Встречаются следующие режимы работы:

1. Сменная. Может быть 2, 3 или 4 смены. Данный режим применяется, если длительность выполнения обязанностей превышает допустимую для ежедневного варианта. Также она используется, чтобы более эффективно оказывать услуги, выпускать продукцию или использовать оборудование. Нередко сменный график назначают на станции скорой помощи, а также в иных учреждениях, где требуется экстренное лечение. Их основная особенность – круглосуточная работа. Длительность смены может быть 8 или же 12 часов. Однако важно, чтобы норма рабочего времени не была больше, чем выделанная на месяц, квартал или год.
2. Сутки через трое. Также иногда применяется график, когда одни люди выходят по чётным числам, а другие – по нечётным. Данный режим можно назвать гибким, потому как он не относится к сменному. Определяется график по соглашению сторон, и в этом случае тоже важно, чтобы человек выполнял норму за определённый период.
3. Дежурство на дому. Бывает и такое, что сотрудник может дежурить дома, ожидая, пока его вызовут на работу. Как правило, подобное требуется для оказания неотложной помощи.
4. Неполное трудовое время. Человека могут взять на неполный график и сократить продолжительность дня или недели. То есть, может потребоваться, чтобы работник исполнял обязанности 3 дня за неделю. Подобное определяется по соглашению сторон, и в некоторых случаях руководитель не может отказать в данном графике. Речь идёт о родителях-одиночках, беременных женщинах, а также лицах, ухаживающих за больным родственником. Зарплата начисляется в зависимости от того, сколько именно часов человек трудился либо какой объём работы выполнил. Что касается стажа и ежегодного отпуска, то здесь нет никаких ограничений.
5. Ненормированный день. Некоторые люди считают, будто сотрудники стационара и иные лица могут выполнять свои обязанности тогда, когда им будет удобно. Например, приходить в учреждение позже обычного или же уходить раньше. Однако данный график иначе определяется, в этом случае начальник может привлекать человека к работе уже после окончания стандартного трудового времени. Подобное может происходить периодически, но не на постоянной основе. Если человек согласился с данным условием при подписании контракта или дополнительного документа, то тогда начальник может не спрашивать разрешения и приказать остаться после работы для исполнения служебного долга. Как правило, данный режим установлен для главных врачей, заместителей и старших медсестёр.

Отдельно следует выделить, что при любом графике может происходить переработка. Подобное случается, если сотрудник трудился больше положенного. Например, вместо 101 часа отработал 117 часов за учётный период. Тогда, основываясь на постановлении, можно сказать, что придётся дополнительное время оплачивать иным образом. Сверхурочное выполнение обязанностей должно погашаться, минимум, в полуторном размере за первые два часа и в двойной величине за остальное время. Однако факт переработки должен быть зафиксирован, чтобы можно было начислить заработную плату.

Учёт времени

В любом учреждении обязательно должно фиксироваться, сколько именно человек отработал. Потому как от этого будет зависеть оплата труда, которая начисляется за месяц. Потому как если была переработка, то тогда должны начислить больше денег. Также положены иные компенсации, например, дополнительный отпуск, вместо которого можно получить денежные средства.

Обязательно используются утверждённые табели, которые применяются в медицинских учреждениях. Там фиксируется, кто и когда приходит на работы, а также через сколько уходит домой. Отметим, что открывать табель нужно ежемесячно, примерно, за 2-3 дня до расчётного периода.

Табель под номером 0504421 применяется только для тех случаев, когда были отклонения от стандартного трудового времени. Обязательно пишется, почему подобное произошло, а также, сколько составила переработка или недоработка. Помимо этого, указывается, была ли деятельность в ночные часы.

Важно помнить о том, что отметки в табеле делаются исключительно на основании документов. К примеру, человек должен представить письмо, предупреждающее о простое. Без официальной бумаги нельзя фиксировать причины неявок и задержек.

В конце учётного периода уполномоченный сотрудник подсчитывает, сколько отработал сотрудник, были ли неявки или переработанные часы, деятельность в ночное время. Уже на основании данных происходит расчёт заработной платы.

Отметим, что для некоторых случаев используется суммированный учёт, который будет полезен, например, при сменном графике. В этом случае можно скорректировать время, потраченное на труд, и избежать переработки. Например, в один день человек дольше будет исполнять свои обязанности, а в другой – наоборот, раньше уйдёт домой. Как итог, не будет переработки, следовательно, не придётся платить сверхурочные.

В любом случае медицинские учреждения должны соблюдать установленные нормы, чтобы не нарушать права сотрудников. Потому как в ином случае человек может пожаловаться, например, в Трудовую инспекцию. В подобной ситуации будет проведено расследование по поводу нарушения, и работодателю придётся ответить за свои неправомерные действия. Итогом может быть административный штраф или же при повторном нарушении законодательства прекращение деятельности организации на несколько месяцев.

Внимание! В связи с последними изменениями в законодательстве, юридическая информация в данной статьей могла устареть!

Наш юрист может бесплатно Вас проконсультировать - напишите вопрос в форме ниже:

Действует Редакция от 02.10.1987

Наименование документ	ПИСЬМО Минздрава СССР от 02.10.87 N 02-14/82-14 "О ПОРЯДКЕ РАСШИРЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ И ПОВЫШЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА СССР ОТ 13 АВГУСТА 1987 Г. N 955"
Вид документа	письмо, методические рекомендации
Принявший орган	минздрав ссср
Номер документа	02-14/82-14
Дата принятия	01.01.1970
Дата редакции	02.10.1987
Дата регистрации в Минюсте	01.01.1970
Статус	действует
Публикация	На момент включения в базу документ опубликован не был
Навигатор	Примечания

ПИСЬМО Минздрава СССР от 02.10.87 N 02-14/82-14 "О ПОРЯДКЕ РАСШИРЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ И ПОВЫШЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА СССР ОТ 13 АВГУСТА 1987 Г. N 955"

Глава 2. НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОСНОВНЫХ ТИПОВ УЧРЕЖДЕНИЙ

2.1. Бюджет рабочего времени медицинского персонала

Одним из основных показателей при проектировании нормативов по труду во всех типах учреждений здравоохранения, анализе объема работы должности является бюджет рабочего времени.

Определение годового бюджета рабочего времени медицинского персонала имеет свои особенности в отличие от принятого в производственной сфере народного хозяйства.

При планировании численности рабочих основных профессий в промышленных отраслях народного хозяйства учитывается явочный и списочный их состав и применяется методика расчета численности работников, то есть живой рабочей силы для выполнения намеченного плана с учетом всех факторов, мешающих работнику быть на рабочем месте.

Нормирование труда в здравоохранении имеет свою специфику и методически решается по должностному принципу, согласно которому предусматривается выполнение определенного объема работы при определенных организационных условиях одной должностью независимо от числа лиц, которые будут выполнять работу по этой должности в течение года. Это предполагает отработку определенного времени в течение рабочего дня и числа рабочих дней в году. В учреждениях здравоохранения определяется, таким образом, не численность живой рабочей силы, а штатное количество должностей.

Под врачебной должностью понимается круг обязанностей и конкретный объем работы врача на определенный период рабочего времени, регламентируемый расчетными нормами нагрузки врача, длительностью рабочего времени и продолжительностью отпуска. Должность, как показатель плана здравоохранения, является измерителем объема работы врача в различных сферах его деятельности.

Содержание понятия "врачебная должность" понятию "врач", как физическому лицу, соответствует только в том случае, когда один врач будет выполнять работу по одной врачебной должности и баланс рабочего времени по этой должности будет полностью соответствовать фактически отработанному рабочему времени врачом в течение года в соответствии с установленным рабочим временем по действующему законодательству.

Однако, в течение года у врачей отмечаются невыходы на работу по болезни, в связи с до- и послеродовым отпуском, уходом за ребенком, больными членами семьи. Помимо этого, врачебный персонал часто отвлекается от работы, связанной с оказанием лечебно-профилактической помощи населению, для прохождения курсов усовершенствования и специализации, работой в различных комиссиях и на совещаниях, выполнение государственных и общественных обязанностей. В этих случаях руководитель учреждения на время отсутствия работника имеет право пригласить другое лицо в качестве его заместителя и тем самым обеспечить выполнение запланированного объема работы. При этом невыход на работу сотрудника в учреждении здравоохранения не задерживает работу другого персонала и сама работа может быть выполнена в другую смену. В то же время, отсутствие во многих случаях достаточного объема работы для введения полных штатных должностей в учреждении здравоохранения позволяет устанавливать дробные ее части и занимать работниками-совместителями. Таким образом, наличие совместительства и заместительства, позволяющее заменить врача на время его отсутствия в отпуске, по болезни и другим уважительным причинам, фактически предопределяет различие в нормировании труда в здравоохранении от промышленных отраслей народного хозяйства.

Расчет плановой длительности рабочего времени в течение года медицинского персонала осуществляется путем исключения из числа календарных дней в году выходных и праздничных дней, продолжительности отпуска.

В году 365 календарных дней, в том числе 52 выходных и 8 праздничных. Поскольку один из праздничных дней в году, как правило, совпадает с воскресным днем, в расчет принимается 59 выходных и праздничных дней в году. Общая продолжительность отпуска работников здравоохранения, имеющих право на один или несколько видов дополнительных отпусков, складывается из основного отпуска в 12 рабочих дней и продолжительности дополнительного отпуска (отпусков). Согласно "Списку производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день" (раздел "Здравоохранение"), утвержденному постановлением Государственного комитета Совета Министров СССР по вопросам, труда и заработной платы и Президиума ВЦСПС от 25.10.74 г. N 298/П-22, медицинские работники имеют дополнительный отпуск продолжительностью 6, 12, 18, 24 и 30 рабочих дней в зависимости от занимаемой должности и места работы. Помимо этого, некоторым работникам предоставляются дополнительные оплачиваемые отпуска сверх предусмотренных настоящим постановлением:

Дополнительный оплачиваемый трехдневный отпуск предоставляется врачам участковых больниц и амбулаторий, расположенных в сельской местности, участковым терапевтам и педиатрам территориальных городских поликлиник, выездных бригад станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи, станций санитарной авиации и отделений плановой и экстренной консультативной помощи за непрерывную работу в указанных учреждениях и территориальных участках свыше 3 лет;

Дополнительный отпуск предоставляется донорам после каждого дня сдачи крови; матерям, имеющим 2 и более детей в возрасти 12 лет, если ежегодный отпуск в общей продолжительности не превышает 28 календарных дней; студентам высших и средних специальных учебных заведений на период выполнения лабораторных работ, сдачи зачетов и экзаменов.

Необходимым элементом расчета годового бюджета рабочего времени должности является число часов работы в день.

Для большинства врачей и среднего медицинского персонала установлена сокращенная продолжительность рабочего "времени - не более 38,5 часов в неделю, обусловленная прежде всего нервно-психическим напряжением в работе. Врачам и медицинским сестрам, как правило, устанавливается рабочий день продолжительностью 6,5 часов при шестидневной рабочей неделе; младшему медицинскому персоналу - 7 часов. Накануне выходных и праздничных дней рабочий день сокращается на 30 минут, а для работников с 7 - часовым рабочим днем - на 1 час. В ряде случаев, в связи с вредными условиями труда, для медицинского персонала устанавливается рабочий день продолжительностью 6 часов: в туберкулезных и инфекционных больницах и отделениях, психиатрических, психоневрологических, наркологических и нейрохирургических учреждениях и отделениях. В этих случаях в предвыходные и предпраздничные дни рабочий день не сокращается. Для некоторых медицинских работников установлен рабочий день еще меньшей продолжительности; так, 5,5 часовой рабочий день имеют, например, врачи врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК) и врачебно-консультативных комиссий, врачи-стоматологи (кроме стоматологов-хирургов стационара), зубные врачи и зубные врачи-протезисты.

Помимо младшего медицинского персонала, 7-часовой рабочий день имеют:

Главные врачи и их заместители;

Врачи и средний медицинский персонал санаториев общего типа и домов отдыха;

Диетсестры всех лечебно-профилактических учреждений и средний медицинский персонал молочных кухонь;

Зубные техники.

На основании вышеприведенных данных о числе дней работы должности в году и ежедневном рабочем времени осуществляется расчет, годового бюджета рабочего времени должности, выраженный в часах или минутах.

Как указывалось ранее, в течение рабочего дня врача в среднем около 30 мин. времени затрачивается на работы, не связанные с приемом больных, оказанием им лечебно-профилактической помощи, и это время необходимо учитывать и исключать при расчете годового бюджета рабочего времени должности.

Таким образом, расчет годового бюджета рабочего времени должности (в часах) осуществляется по формуле:

Б = а х (в - с) - d

а - число рабочих дней должности в году;

в - ежедневное время работы;

с - затраты времени в течение дня, не связанные с лечебно-диагностической работой;

d - сокращение рабочего времени в предвыходные и предпраздничные дни (в часах).

При расчете числа должностей врачей-эндоскопистов, медицинских сестер по физиотерапии, массажу, санитарок централизованной стерилизационной и др. определяется годовой бюджет времени, учитываемый в условных единицах.

Многие исследователи, анализируя деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений, приходят к заключению, что фактическая годовая нагрузка врачей ниже плановой, в то время как дневная нагрузка врача чаще выше, чем это предусмотрено нормативами. Это следует отнести как за счет недостаточно удовлетворительной организации труда врачей, так и за счет того, что фактически врач работает на приеме значительно меньшее количество дней и часов, чем это предусмотрено плановыми расчетами нагрузки врачебной должности.

Проблеме изучения потерь рабочего времени врачебного персонала и путей их сокращения уделяется особое внимание, так как неполное использование рабочих дней в году приводит к снижению доступности, объема и качества медицинской помощи.

Как указывалось выше, дни невыхода медицинского работника на работу, за исключением выходных, праздничных дней и отпуска не учитываются при расчете планового бюджета рабочего времени должности, что обусловлено системой заместительства и совместительства, действующей в здравоохранении.

В то же время в учреждениях здравоохранения необходимо проводить анализ причин невыхода на работу, возможностей замещения отсутствующего работника в соответствии с действующим законодательством (рис. 4).

По материалам специально проведенного изучения уровня и структуры потерь рабочего времени 765 врачей 20 амбулаторно-поликлинических учреждений число дней невыхода одного врача на работу в течение года составляет в среднем 41,7 дней.

Более половины этих потерь приходятся на временную нетрудоспособность в связи с заболеванием, до- и послеродовыми отпусками. Специализация и усовершенствование, командировки, выполнение государственных обязанностей, составляют около 20%, т.е. 9 дней.

Полное использование руководителем учреждения возможностей заместительства и совместительства при контроле за отработкой соответствующего рабочего времени будет способствовать более рациональной расстановке кадров и сокращению разницы между плановым бюджетом рабочего времени должности и показателями фактического его использования.

Рис. 4

ГОДОВОЙ БЮДЖЕТ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

2.2. Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений

Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений основывается главным образом на изучении труда врачебного персонала. Проектирование нормативов должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, осуществляется по двум ведущим показателям:

1. Потребности населения в разных видах медицинской помощи, выраженной показателями посещаемости.

2. Плановой функции врачебной должности.

Основой для определения потребности населения в том или ином виде медицинской помощи служат разработанные в научных исследованиях интенсивные показатели посещаемости на перспективный период, которые отражают характер патологии населения, уровень заболеваемости, демографическую ситуацию, а также достижения медицинской науки и эффект от их внедрения в практику здравоохранения. Показатели потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи устанавливаются на основе комплексной методики, включающей изучение заболеваемости по обращаемости, углубленные медицинские осмотры населения, применение экспертной оценки полноты и качества оказания медицинской помощи. Однако, отсутствие распределения посещаемости по типам учреждений (уровням обслуживания), цели посещения создают значительные трудности при их применении в нормативно-исследовательских работах. Кроме того, заболеваемость, выявленная в результате дополнительных медицинских осмотров с учетом применения экспертного метода, как правило, не реализуется в виде обращений населения в учреждения здравоохранения. Задача планирования, составной частью которого является нормирование труда, заключается в наиболее рациональном сочетании реальных возможностей учреждений здравоохранения и стремления максимально удовлетворить потребность населения в медицинской помощи.

Определение потребности населения в том или ином виде медицинской помощи в целях нормирования базируется на изучении трех групп данных:

1. Материалов научных исследований потребности населения в медицинской помощи.

2. Показателей деятельности врачей исследуемых типов учреждений в 19 экономико-географических регионах страны, используемых в качестве баз для сбора материалов по труду.

3. Показателей деятельности врачебного персонала в специально выбранных учреждениях, укомплектованных кадрами, применяющих передовые, прогрессивные формы обслуживания, методы профилактики, диагностики и лечения.

Как правило, разница в показателях посещаемости между второй и третьей группой учреждений составляет 15-20%. Например, уровень посещаемости населения к врачам-фтизиатрам в городских диспансерах по учреждениям второй группы составил 168 на 1000 населения, а третьей группы - 203.

Для сопоставления этих данных с первой группой показателей - научно разработанной потребностью населения в том или ином виде медицинской помощи - требуется проведение соответствующего анализа и уточнение показателя.

Это связано с тем, что в нормативно-исследовательских работах изучается посещаемость населения по той или иной специальности в конкретном типе учреждения. Потребность же определяется в целом на все население на всех этапах оказания медицинской помощи. Перерасчеты показателей с учетом удельного веса городских и сельских жителей, данных научных исследований о распределении посещаемости по этапам оказания медицинской помощи позволяют получить единый суммарный показатель, отражающий потребность населения по тому или иному виду медицинской помощи. Реализация же удовлетворения потребности населения по изучаемому виду помощи зависит как от степени развития службы, так и от ее доступности.

Сопоставление фактических показателей посещаемости населения с данными потребности правомерно проводить лишь в целом по всем специальностям с учетом уровня развития специализированных служб, так как возможная "недогрузка" в числе посещений по той или иной специальности может быть в известной мере компенсирована более высокими показателями деятельности по другой, более широкой специальности. Однако и такое сопоставление не может претендовать на полноту анализа, так как не учитывается пропорциональность или возможные диспропорции развития амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи.

Перспективный показатель потребности населения в амбулаторно-поликлиническом обслуживании определяется на основе данных о фактической посещаемости населения в третьей группе учреждений с ретроспективным анализом показателей посещаемости за ряд предшествующих лет (3-5 и более). Тогда, средний прирост числа посещений в год рассчитывается как среднеарифметическая величина по формуле:

a =	b - b_1		(2.2.1.)
	n

a - среднегодовой прирост числа посещений к врачам;

b - уровень посещаемости к врачам данного расчетного года;

b_1 - уровень посещаемости к врачам базисного, сопоставляемого с расчетным года;

n - длительность базисного периода в годах.

При этом оптимальная величина нормативной потребности на перспективный пятилетний период определяется по формуле:

H = b + 5a

(2.2.2.)

Н - прогнозируемая посещаемость к концу 5-летнего периода.

В ряде случаев при становлении и развитии новой врачебной специальности увеличение числа посещений может происходить в геометрической прогрессии и планирование нормативной потребности на ближайший период осуществляется с помощью экстраполяции экспоненциального роста посещаемости:

H = b x (I +	b_2	)	n	<*>		(2.2.3.)
	100

b_2 - годовой прирост числа посещений в %%;

n - длительность планируемого периода в годах.

<*> Г.А. Попов, 1974

Таким образом, величина показателя посещаемости, принимаемого в качестве исходного при проектировании норматива должностей врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, основывается на определении уровня посещаемости и анализе ее динамики.

Функция врачебной должности определяется тем объемом работы, который должен быть выполнен в пределах годового баланса рабочего времени по данной должности.

На производительность труда врача, ведущего амбулаторный прием, то есть на показатель его нагрузки, влияют разнообразные факторы: структура посещений по нозологическим формам, характеру и тяжести патологии, соотношение первичных и повторных посещений, а также посещений, сделанных в связи с заболеваемостью, с профилактической целью, диспансерным наблюдением и пр.; уровень квалификации врача, его техническая вооруженность, наличие помощников, организация труда и др. (рис. 5). Средние затраты времени на I посещение являются интегрирующими величинами, в которых отражается влияние различных факторов, имеющих отношение как к характеру посещения и возрастно-половому составу больных, так и к формам и условиям организации труда врачей. Это предполагает разработку дифференцированных норм труда и последующий расчет на этой основе единой нагрузки с учетом многообразия деятельности медицинского персонала.

Полученные в результате укрупнения конечные данные о затратах труда, выраженные по времени, позволяют исчислить их в показателе "посещение", число которых за единицу рабочего времени (час) определяет врачебную нагрузку на амбулаторном приеме (60 мин: М мин = Н).

Рис. 5

ФАКТОРЫ, УЧИТЫВАЕМЫЕ ПРИ ПРОЕКТИРОВАНИИ НОРМ ПО ТРУДУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В дальнейшем осуществляется переход от показателей затрат труда к показателя "должность". В настоящее время показателем и измерителем объема амбулаторно-поликлинической помощи в плане здравоохранения является "врачебная должность".

Число посещений, которое врачебная должность должна выполнить в течение года называется функцией врачебной должности. Она выражается формулой:

Ф = (A x t_а) + (B x t_b) + (C х t_с) х Б

(2.2.4.)

Ф - функция врачебной должности (число посещений);

А,В,С - нагрузка врача на 1 час работы в поликлинике, при проведении профилактических осмотров, оказании помощи на дому соответственно;

t_а, t_b, t_с - число часов работы в день на данные вида работы;

Нагрузка врача на приеме в поликлинике и на дому регламентируется расчетными нормами обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, утверждаемыми Минздравом СССР или полученными в результате научных исследований. Годовой баланс рабочего времени определяется исходя из количества рабочих дней в году и продолжительности рабочего дня, в соответствии с действующим трудовым законодательством. Начало и окончание работы, распределение рабочего времени по видам деятельности в течение учетного периода устанавливается графиком сменности (работы), утверждаемым администрацией по согласованию с профсоюзным комитетом в зависимости от конкретных условий. График работы врачебного персонала может быть самым различным не только в разных учреждениях здравоохранения, но и у врачей одноименной специальности одного и того же амбулаторно-поликлинического учреждения. Распределение рабочего времени врача для амбулаторного приема и помощи больным на дому должно быть дифференцировано с учетом численности и возрастного состава населения, уровня заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью, особенностей участка.

Поскольку нормы обслуживания на 1 час приема в поликлинике, проведение профилактических осмотров и оказание медицинской помощи на дому неравнозначны, функция врачебной должности различна в зависимости от графика работы при прочих равных условиях.

Пример. Если в среднем врач-терапевт участковый в течение рабочего дня затрачивает 4 часа на прием в поликлинике, из них 1 час на проведение профилактических осмотров, а 2 часа на оказание медицинской помощи на дому, тогда

Ф = (5 х 3) + (7,5 х 1) + (2 х 2) х 282 = 7473 посещений.

При другом графике работы в случае, когда врач-терапевт выделяет 2,5 часа на прием в поликлинике, 1 час на профилактические осмотры и 2,5 часа на оказание помощи на дому, плановая функция врачебной должности составит

Ф = (5 х 2,5) + (7,5 х 1) + (2 х 2,5) х 282 = 7050 посещений.

При разработке нормативов врачебных должностей амбулаторного приема необходимо иметь стабильный показатель плановой врачебной должности, стандартизованный по всем указанным параметрам. Таким требованиям отвечает перевод всех видов посещений в единицы, эквивалентные какому-либо одному из них, например, посещениям в поликлинике. Способ перевода в эквивалентные единицы довольно широко применяется в экономике здравоохранения.

Расчет общего числа посещений в эквивалентных единицах осуществляется по формуле:

П = А х 1 + Б х К_1+ С х К_2

(2.2.5.)

П - общее число посещений в эквивалентных единицах;

А - число лечебно-диагностических посещений в поликлинике;

Б - число профилактических посещений;

С - число посещений на дому;

К_1,2 - коэффициент перевода соответствующих посещений в единицы, эквивалентные посещениям в поликлинике.

При таком расчете плановая функция должности врача-терапевта участкового вне зависимости от графика работы будет составлять 8460 посещений (5 х 6 х 282).

Устранить влияние различного графика работы врача в течение дня, месяца, года на величину функции должности и следовательно, показателя штатного норматива можно и с помощью другого методического подхода, рассчитывая средневзвешенное число посещений на 1 час работы по формулам:

П =	100						или		(2.2.6.)
	m	+	n	+	p
	M		N		P

П =	60															(2.2.7.)
	(	60	)	x m		(	60	)	x n		(	60	)	x p
		M			+		N			+		P
		100					100				100

П - средневзвешенное число посещений на 1 час работа;

m, n, p - удельный вес числа лечебно-диагностических, профилактических посещений и посещений на дому в общей структуре посещаемости в %%;

M, N, P - расчетная норма нагрузки на различные виды посещений.

Завершающим этапом разработки нормативного показателя является переход от измерителя объема деятельности должности в числе посещений к измерителю "население", более удобному для практического применения. Расчет норматива осуществляется по формуле:

Н =	П х Ч		(2.2.8.)
	Ф

Н - норматив врачебной должности;

П - показатель посещаемости на 1 жителя в год;

Ч - численность населения, на которую рассчитывается норматив врачебной должности (10 тыс., 100 тыс.);

Ф - плановая функция врачебной должности.

Пример расчета. Научным исследованием установлено, что планируемое число посещений на 1 взрослого жителя в год к врачу-терапевту участковому составляет 4,3 в том числе 2,4 лечебно-диагностических, 1,2 профилактических и 0,7 посещений по оказанию медицинской помощи на дому (таблица 5).

Таблица 5

Распределение посещений к врачу-терапевту участковому в расчете на 1 взрослого жителя в год

NN п/п	Вид посещения	Число посещений	Структура посещений в %%	К	Число эквивалентных посещений
1	2	3	4	5	6
1.	Лечебнодиагностическое	2,4	55,8	1.0	2.4
2.	Профилактическое	1,2	27,9	0,667	0,8
3.	На дому	0,7	16,3	2,5	1,75
	всего:	4,3	100,0		4,95

1 вариант расчета (по формуле 2.2.5.). Функция должности врача-терапевта участкового в условных поликлинических лечебно-диагностических посещениях составляет 8460 посещений. Плановое число условных эквивалентных посещений получается умножением числа разного рода посещений (гр. 3) на величину коэффициента (гр. 5) и составляет 4,95 условных посещений, принимаемых в расчет и тогда величина норматива должности врача-терапевта участкового равна 5,9 должностям в расчете на 10 тысяч взрослого населения:

Н =	4,95 х 10000	= 5,9
	8460

2 вариант расчета (по формуле 2.2.6). Средневзвешенное число посещений на 1 час работы врача-терапевта участкового при данной структуре посещений составит 4,342:

П =	100					= 4,342
	55,8	+	27,9	+	16,3
	5		7,5		2

Такой же результат получается и при использовании формулы 2.2.7 при расчете средневзвешенной нагрузки на 1 час работы.

П =	60												= 4,342
	(	60	)	x 55,8		(	60	x 27,9		(	60	x 16,3
		5			+		7,5		+		2
		100					100				100

Отсюда функция должности врача-терапевта будет равна 7347 посещениям в год (6 х 4,342 х 282) и величина штатного норматива - 5,9 должностей врача-терапевта участкового в расчете на 10 тысяч взрослого населения:

Н =	4,3 х 10000	= 5,9
	7347

2.3. Нормирование труда медицинского персонала больничных учреждений

Основной задачей стационаров лечебно-профилактических учреждений является обеспечение полного объема обследования и лечения больного в соответствии с материальными и кадровыми возможностями в разные периоды его пребывания в стационаре (поступление, обследование, лечение, выписка) и на различных этапах оказания помощи (реанимация и интенсивная терапия, активное лечение, долечивание и восстановительное лечение) в условиях непрерывности лечебно-диагностического процесса в течение суток.

На величину затрат времени медицинского персонала при обслуживании больных в стационаре оказывают влияние многочисленные факторы, основными из которых являются: состав больных по нозологическим формам заболеваний; медицинские мероприятия, соответствующие периоду пребывания больного в стационаре в зависимости от порядка поступления (плановая или экстренная госпитализация); средняя длительность пребывания в стационаре (рис. 6).

Кроме того, степень удовлетворения потребности населения в стационарной помощи при прочих равных условиях оказывает опосредованное влияние на нормативы по труду медицинского персонала больничных учреждений.

Укрупнение показателей нагрузки работника в зависимости от указанных факторов для получения единого средневзвешенного показателя осуществляется, как и при нормировании труда в амбулаторно-поликлинических учреждениях, ступенчатым методом.

Рис. 6

НОРМООБРАЗУЮЩИЕ ФАКТОРЫ, УЧИТЫВАЕМЫЕ ПРИ РАЗРАБОТКЕ НОРМ ПО ТРУДУ В БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

При проведении этой работы исследователь применяет различную последовательность расчетов. Например, на первом этапе - определяются затраты труда на обслуживание больных с различными нозологическими формами заболеваний с учетом возрастно-полового состава госпитализированных по периодам стационарного лечения.

Фотохронометражные наблюдения, которые обычно проводятся в течение двух недель, не всегда выявляют истинную нагрузку работника по ряду выполняемых в течение года работ, особенно по редко проводимым инструментальным и аппаратным методам обследования. В этом случае данные фотохронометражных наблюдений дополняются хронометражными замерами. При невозможности их осуществления используются данные о временных затратах, полученные от работников, непосредственно осуществляющих эти манипуляции, исследования. Количество этих исследований в течение года устанавливается на основании показателей работа подразделения за календарный год, получаемых из "Карт объема деятельности медицинского персонала учреждения здравоохранения" на основе данных учетной документации.

Так, например, врач-уролог, по данным фотохронометражных наблюдений, на эти виды деятельности затрачивает 30 мин., т.е. в среднем 1,2 мин. на одного лечащегося больного. Из "Карты объема деятельности..." устанавливается объем этих исследований, он составляет 0,8 обследований на одного больного, и, следовательно, расчетные затраты времени на одного больного средней длительности пребывания его в стационаре 13 дней составят 1,85 мин.

Таким образом, сопоставление данных непосредственных наблюдений с годовым объемом деятельности работника позволяет более объективно установить затраты его труда на те или иные виды работ.

Дальнейший расчет укрупненного показателя осуществляется по формуле:

	М + К х М_л х (-2 -	n	) + М_в
М =		7			(2.3.1.)
	n -	n
		7

М - средневзвешенные затраты времени на непосредственное обслуживание больного в расчете на один осмотр (в мин.);

M_n - затраты времени врача на оказание медицинской помощи поступившему больному (в мин.);

М_л - затраты времени врача на оказание медицинской помощи лечащемуся больному в день осмотра (в мин.);

M_в - затраты времени врача на оказание медицинской помощи выписывающемуся больному (в мин.);

К - коэффициент частоты врачебных осмотров лечащихся больных в расчете на рабочий день врача;

N - средняя длительность стационарного лечения (в днях);

7 - число дней в неделе.

Как правило, больного, находящегося в стационаре, врач осматривает ежедневно, тогда К = I. В ряде случаев в силу специфики врачебной работы и обслуживаемого контингента число осмотров больного в день отклоняется от единицы в ту или другую сторону. Так, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии, в родовом отделении в течение рабочего дня врач несколько раз осуществляет опрос и обследование пациента. В психиатрических больницах, санаториях, отделениях для долечивания врачебный осмотр возможен один раз в 2, 3 и более дней, в детских санаториях - один раз в 5 дней и т.д. Следовательно, коэффициент частоты осмотра составляет соответственно 0,5; 0,3 и 0,2.

Таким методом рассчитывается затраты врача, непосредственно связанные с обслуживанием больного: опрос, осмотр, оказание медицинской помощи и ведение документации. В дальнейшем определяется время в течение рабочего дня, затрачиваемое на другие виды работ (вспомогательная деятельность, служебные разговоры, переходы и др.) и личное время.

При нормировании труда врачебного персонала учитывается и работа врача в вечернее и ночное время, в общеустановленные выходные и праздничные дни (так называемые "дежурства"). Врачебное обслуживание больных в это время, как правило, обеспечивается врачами, должности которых предусмотрены штатными нормативами для данного учреждения, в пределах их рабочего времени за учетный период. К этим работам привлекаются врачи, ведущие лечебную работу. К "дежурствам" не привлекаются врачи-рентгенологи, занятые исключительно диагностической работой, лаборанты, бактериологи. Эти врачи могут привлекаться к так называемым "дежурствам" по своим специальностям.

"Дежурство", продолжительность которого не должна, как правило, превышать 12 часов, осуществляется по больнице в целом, а в крупных больницах, помимо этого, и по группе отделений при наличии в группе не менее 200 коек. В учреждениях здравоохранения сельских районов и родильных домах в городах могут вводиться "дежурства на дому".

Полученные данные затрат времени врача по всем видам выполняемых работ позволяют исчислить их в показателе "больной" по формуле:

Н_б	Т - В - Д		(2.3.2.)
	М

Где Н_б - измеритель показателя "больной" (нагрузка врача на рабочий день);

Т - продолжительность рабочего дня по данной должности (в мин);

В - среднее время в течение рабочего дня, не связанное с непосредственным обслуживанием больных (в мин.);

Д - среднее время, исключаемое из длительности рабочего дня для выполнения "дежурств" (в мин.);

М - среднее расчетное время на обслуживание 1 больного (из формулы 2.2.1.).

Пример расчета.

Врач-терапевт затрачивает в среднем ежедневно 15 мин. на одного больного. В течение месяца 24 часа предусматривается на " дежурства", т.е. ежедневное рабочее время сокращается в среднем на 1 час; среднее время в течение рабочего дня, не связанное с непосредственным обслуживанием больных, составляет 0,5 часа, следовательно:

Для перехода к принятому для расчета штатов больничных учреждений показателю - "койка", используется следующий методический прием. Известно, что плановая длительность работы койки в году неодинакова в учреждениях различного типа: для городских больниц она составляет 340 дней, для сельских - 320, инфекционных - 310, родильных домов - 300. Таким образом, в течение года часть больничных коек простаивает, так как не занята больными по ряду причин. Поэтому, при переходе от показателя "больной" к показателю "койка" необходимо, с учетом планируемой длительности занятости койки в году, увеличить полученный ранее расчетный показатель:

365 - число календарных дней в году;

П - плановая длительность работы койки в году;

Таким образом, отличительной чертой нормирования труда врачебного персонала больничных учреждений является то, что расчетная нагрузка устанавливается на рабочий день, а не на плановый рабочий год, как это имеет место у врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений).

Больничные учреждения относятся к учреждениям здравоохранения с круглосуточным, непрерывным режимом работы, поэтому должности медицинских сестер палатных и санитарок или санитарок-уборщиц палатных планируются с учетом проведения лечебных мероприятий, ухода, наблюдения за больными и обеспечения санитарно-гигиенического режима на протяжении всех суток. В связи с этим, особенностью нормирования труда этих должностей средних и младших медицинских работников является установление затрат рабочего времени в течение суток. Проведение фотохронометражных наблюдений, расчет структуры рабочего дня и затрат труда на больного лишь в дневное время приведет к завышению объема работы медицинского персонала, так как интенсивность лечения и ухода за больными в разное время суток, как правило, существенно отличается. После определения нормы нагрузки на расчетное число коек планируется не должность, а круглосуточный пост. В ранее действовавших приказах по штатным нормативам больниц и санаториев (NN 194-М, 282-М, 830) были утверждены различные нормы нагрузки на палатных медицинских сестер и санитарок раздельно на дневное и ночное время. В последние годы на определенное число коек стали устанавливать один круглосуточный пост, а руководителям учреждений здравоохранения или структурных подразделений предоставляется возможность изменять нормы нагрузки персонала, уменьшая их в дневное время и увеличивая в вечернее и ночное время и вносить другие изменения в зависимости от конкретных местных условий.

В настоящее время под влиянием научно-технического прогресса и социального развития трудовых коллективов в здравоохранении расширяется область применения бригадной формы организации и стимулирования труда, которая имеет значительные преимущества перед индивидуальной работой. Бригада представляет собой первичный производственный коллектив, объединяющий работников одной или нескольких профессий, совместно выполняющих единое производственное задание и связанных коллективной ответственностью, общей моральной и материальной заинтересованностью в результатах труда. Чтобы оценить конечный результат труда коллектива бригады, должна быть разработана коллективная норма труда, которая представляет собой норму на весь комплекс работ, выполняемых бригадой, то есть комплексную норму.

Бригадная форма организации и оплаты труда вносит новые элементы в работу по нормированию труда. При нормировании коллективного трудового процесса задача установления индивидуальных норм времени на различные виды работ превращается в задачу установления результативности труда коллектива, осуществляющего трудовой процесс в целом. Важнейшим требованием к нормированию труда в бригадах является условие, что коллективная норма для бригады не должна равняться сумме норм, которые были закреплены за отдельными работниками до ее создания, а быть несколько меньше ее. Достигается это использованием в бригаде прогрессивных форм организации, разделения и кооперации труда с достижением полной и одинаковой занятости каждого члена бригады, широким совмещением профессий и функций, зависимостью оплаты труда от степени участия работника в трудовом процессе.

2.4. Нормирование труда медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы

Вспомогательной лечебно-диагностической службе в учреждениях здравоохранения отводится значительная роль. В структуре штатов медицинского персонала амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений эта служба занимает до 25%, санаторно-курортных до 50%, а в некоторых случаях и более всех должностей.

Использование современных методик обследования и лечения больных связано как с материально-технической базой учреждения, его оснащением оборудованием, приборами и т.д., как и с уровнем подготовленности лечащих врачей, их знаниями о показаниях и противопоказаниях, возможностях тех или иных методов инструментальной диагностики и физических методов лечения. В связи с этим для нормирования чрезвычайно важным является определение необходимого объема обследований или лечебных процедур, соответствующих характеру заболевания, состоянию больного, типу учреждения и возможностям использования получаемой информации в лечебно-диагностическом процессе.

Различное понимание роли и значения вспомогательной службы в лечебном процессе обуславливает те противоречия, которые возникают в деятельности различных учреждений, что находит широкое освещение в периодической печати и специальной литературе. Разработка же нормативов по труду требует не только учета конкретного решения о роли, месте и значении вспомогательной службы, но и определения необходимых затрат времени на каждый вид трудовой деятельности.

Так, наиболее спорным является вопрос о степени участия врачей вспомогательной службы в лечебно-диагностическом процессе. Ряд организаторов здравоохранения ограничивают деятельность врачей этой службы лишь проведением исследований, другие-считают целесообразным более широкое их участие в постановке диагноза, оценке динамики состояния больного. Совместное обсуждение хода обследования и лечения больного способствует, по их мнению, расширению и углублению знаний лечащих врачей о возможностях современных методик исследований и выбору наиболее целесообразного плана ведения больного с учетом информативной ценности каждого вида обследования. К примеру, при проектировании штатного норматива врачей-физиотерапевтов, по лечебной физкультуре требуется решить вопрос периодичности осмотров больных этими врачами при проведении различных курсов лечения, т.е., по существу возникают те же вопросы взаимоотношений врачей-специалистов и врачей вспомогательной службы. Специалисты считают, что в течение курса лечения физическими методами больной должен быть трижды осмотрен врачом соответствующей специальности: в начале, середине лечения и по его окончании. Фактически же, как показывают материалы изучения в 140 городских поликлиниках, больной посещает врача-физиотерапевта менее одного раза за курс лечения. Обращает на себя внимание большой размах колебаний этого показателя: от 0,2 до 3 посещений, то есть в одних учреждениях вид физиотерапевтического лечения и число процедур назначает лечащий врач, в других - имеет место направление к врачу-физиотерапевту без указания вида лечения. Это свидетельствует о том, что нет четких установок о роли врача-физиотерапевта в лечебном процессе, и подтверждает сложность взаимоотношений врачей, осуществляющих непосредственное ведение больных и врачей вспомогательной службы. При проектировании численности должностей врачей-физиотерапевтов, а также по лечебной физкультуре за основу принимается мнение специалистов о необходимости трехкратного посещения больным указанных врачей.

Характерной особенностью проведения ряда инструментальных методов исследования является сочетаемость и взаимозависимость действий врача и среднего медицинского персонала. При этой форме организации труда (бригадной) у одного из медицинских работников невольно может возникнуть "простой" в работе, что является резервом при нормировании труда и должно предопределять необходимость изменения организационной формы работы: перераспределение функциональных обязанностей, изменения этапности работ и т.д.

Большое значение для нормирования труда имеет неравномерность нагрузки медицинского персонала вспомогательной службы в течение года, а также уровень использования лечащими врачами информации, получаемой с помощью диагностических методов исследования. В большинстве случаев эта неравномерность зависит от различия организационных причин: нечеткое определение функциональных обязанностей отдельных сотрудников, недостаточная отработка системы взаимозаменяемости и использования рабочего времени персонала, вопросы, связанные с материально-техническим обеспечением работы (ремонт, своевременное обеспечение пленкой, реактивами) и др. - и невозможности в дальнейшем компенсировать этот невыполненный в дни вынужденного простоя объем работы.

Особо остро стоит вопрос об обоснованности назначения соответствующих исследований и использовании получаемой информации. Так, значительный удельный вес так называемых "невостребованных" анализов приводит к нерациональному расходованию сил, средств и рабочего времени медицинского персонала лабораторий. Большой резерв в увеличении объема работы лабораторной службы состоит и в исключении дублирования анализов в разных типах учреждений и на разных этапах лечения. Проведенное нами изучение обоснованности лабораторных исследований в одной из центральных районных больниц Московской области показало, что более чем половине всех больных, поступивших в стационар в плановом порядке с хроническими заболеваниями и прошедших до поступления полное лабораторное обследование, оно было повторено в первые 3 дня пребывания в стационаре, что не было вызвано необходимостью динамического наблюдения или постановки диагноза.

На объем работы сотрудников вспомогательной службы оказывают влияние различные факторы, главными из которых является техническое оснащение, организационные формы работы учреждения (подразделения), организация труда медицинского персонала, потребность в том или ином виде обследования или лечения. Комплексное изучение всех факторов является обязательным при нормировании труда этих работников.

Ведущим показателем в разработке нормативов должностей медицинского персонала вспомогательной службы является потребность населения, отдельных его контингентов, больных, госпитализированных в том или ином виде обследования или лечения.

Определенная в ряде научных работ потребность населения в некоторых видах исследований, как правило, не дифференцируется по этапам оказания медицинской помощи, что является необходимым при проектировании нормативов, имеющих различия по типам учреждений. Что касается экспертной оценки потребности во вспомогательной службе, то во многих случаях использование этих материалов при нормировании невозможно, так как экспертиза почти всегда приводит к более чем двойному увеличению фактически проводимых исследований, которые не могут быть обеспечены учреждениями здравоохранения в ближайшие десятилетия.

Поэтому для разработки нормативов по труду должны использоваться показатели деятельности учреждений, хорошо оснащенных оборудованием, широко внедряющих научную организацию труда, современные методы диагностики и лечения, совершенные организационные формы работы. Отсутствие в действующей статистической отчетности достаточной информации по отдельным исследованиям и методикам проведения предопределяет необходимость их выкопировки из учетной документации на специально разработанные карты (приложение 1). Полученные таким образом данные годового объема деятельности являются основой при проектировании нормативов численности работников.

Другим показателем для обоснования норматива являются расчетные нормы времени, выраженные в единицах времени или в условных единицах на проведение того или иного исследования, лечебной манипуляции, процедуры. Различия во времени, которое затрачивается на каждое исследование, обусловлено не только видом исследования, но и типом и маркой аппаратуры, на которой оно осуществляется, что обуславливает трудоемкость проведения этих нормативных работ.

При формировании штатных нормативов медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы по типам учреждений используются, как правило, расчетные нормы времени: на лабораторные клинико-диагностические исследования <1> на рентгено-диагностические исследования, <2> условные единицы на выполнение физиотерапевтических процедур, <3> нормы времени по массажу, <4> временные нормы нагрузки врача и инструктора по лечебной физкультуре, <5> расчетные нормы времени на стерилизацию изделий медицинского назначения, <6> нормы нагрузки медицинского персонала лабораторий радиоизотопной диагностики, <7> патологоанатомического отделения <8> и др.

<1> Приказ Минздрава СССР от 18.05.73 г. N 386

<2> Приказ Минздрава СССР от 30.12.77 г. N 1172 и разъяснением к этому приказу от 11.07.80 г. N 101-10/35

<3> Приказ Минздрава СССР от 21.12.84 г. N 1440

<4> Приказ Минздрава СССР от 18.06.87 г. N 817

<5> Приказ Минздрава СССР от 29.12.85 г. N 1672

<6> Приказ Минздрава СССР от 30.08.85 г. N 1156

<7> Приказ Минздрава СССР от 08.08.86 г. N 1029

<8> Приказ Минздрава СССР от 23.10.81 г. N 1095

На основании этих данных и результатов выкопировки числа исследований, процедур, осуществленных в учреждении за год, определяется годовой объем деятельности структурного подразделения по формуле:

Н_к	365	х Н_б		(2.3.3.)
	П

Т = SUM (n_1 x t_1 + n_2 x t_2 +... + n_1 x t_1)

(2.4.1.)

Т - годовой объем деятельности, выраженный в минутах или числе условных единиц;

n - число исследований, процедур;

t - в минутах или условных единицах на одно исследование, процедуру.

В тех случаях, когда в одном структурном подразделении действуют расчетные нормы времени, выраженные как в минутах, так и в условных единицах, Т определяется раздельно по этим показателям.

Расчет необходимого числа должностей (W) на выполнение годового объема работы, проводится по формуле:

W =	Т		(2.4.2.)
	Б

Т - соответствует формуле 2.4.1;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности.

Годовой бюджет рабочего времени должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы может бать выражен, как указывалось в соответствующем разделе, в минутах или в условных единицах. Так, годовой бюджет врача-лаборанта, лаборанта, врача и медицинской сестры по функциональной диагностике составляет 101910 мин., врача-рентгенолога - 66240 мин., медицинской сестры по физиотерапии 15000 условных физиотерапевтических единиц, медицинской сестры по массажу - 8340 единиц массажа.

Б 101910

Как правило, показателем, по которому определяется норматив должности медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в амбулаторно-поликлинических учреждениях являются врачебные должности, ведущие амбулаторный прием, а в больничных и санаторных учреждениях - койка.

Норматив должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы рассчитывается по формуле:

N =	F		(2.4.3.)
	W

N - норматив должности;

F - показатель норматива (число врачебных должностей, ведущих амбулаторный прием или число коек);

W - соответствует формуле 2.4.2.

Таблица 6

РАСЧЕТ ГОДОВЫХ ЗАТРАТ ВРЕМЕНИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛАБОРАТОРИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наименование исследования	Число исследований (n)	Время на 1 исследование в мин. (t)		Общие затраты времени (Т)
		для лаборанта	для врача-лаборанта	для лаборанта	для врача-лаборанта
Подсчет лейкоцитарной формулы	50000	2	6	50000 х 2= 100000	50000 х 6 = 300000
Определение группы крови	1000	5		1000 х 5 = 5000
Определение амилазы (диастазы) в моче	20000	15		20000 х 15 = 300000
Исследование пунктатов опухолей	500	6	14	500 х 6= 3000	500 х 14 = 7000
Всего:				100000 + 5000 300000 + 3000 = 435000	300000 + 7000 = 307000

Пример расчета норматива должности лаборанта амбулаторно-поликлинического учреждения

Указанный в предыдущем примере объем работы, соответствующий 4,268 должностей лаборантов, осуществляется в поликлинике, имеющей 33,75 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием:

Т.е. устанавливается норматив из расчета 1 должность лаборанта на 8 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием.

Пример расчета норматива должности лаборанта больничного учреждения

Указанный объем работы, соответствующий 4,268 должностям лаборантов, выполняется в больнице на 210 коек.

Ф х Д х Т х Ч

N - норматив должности;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности;

Ф - оборот койки;

Д - доля больных, нуждающихся в исследованиях, процедурах (в %%);

Т - среднерасчетное или нормативное время на 1 исследование, процедуру, осмотр;

Ч - число процедур, исследований, осмотров на курс лечения.

Формула 2.4.4. удобна тем, что по ее составляющим можно в определенной мере оценивать организацию лечебно-диагностического процесса, полноту и качество медицинской помощи больным и производить корректировку, исходя из экспертных оценок. Эта формула применима в основном при проведении научных исследований.

Пример расчета

В стационаре оборот койки составляет 20, из всех больных 30% нуждается в лечебном массаже, количество условных единиц массажа на одну процедуру составляет 2,2 ед.; за курс лечения в среднем проводится 12 процедур

N =	8340 х 100	= 52,6 коек
	20 х 30 х 2,2 х 12

Т.е. должность медицинской сестры по массажу устанавливается на 50 коек.

При внесении изменений в один из показателей, норматив изменяется. Так, если отбор больных на лечение определен не в 30, а 60%, то норматив должности составит 25 коек, при уменьшении среднего числа процедур с 12 до 10-60 коек и т.д.

В ряде случаев при нормировании труда среднего медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы используется норматив соотношения. Так, число должностей рентгенолаборантов устанавливается соответственно числу должностей врачей-рентгенологов.

Современный этап развития нормирования труда в здравоохранении характеризуется двумя противоположными тенденциями:

1. на межотраслевом уровне принимается ряд решений, направленных на создание системы нормирования труда, в том числе и в учреждениях здравоохранения; в одном из НИИ Минздрава России открыто подразделение по нормированию труда медицинских работников;
2. Минздравом России утверждаются нормативно-правовые документы по труду, содержащие массу ошибочных положений, носящих как редакционный, так и смысловой характер, и не соответствующих теории и практике нормирования труда.

1. Организационные технологии нормирования труда

В качестве положительных мер по созданию системы нормирования труда следует признать утверждение Приказов Минтруда России: от 31.05.2013 № 235 «Об утверждении методических рекомендаций для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда» и от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях».

Приказ № 235 содержит:

• условия и сроки пересмотра типовых отраслевых норм труда;
• нормообразующие факторы;
• методы нормирования труда;
• интенсивность труда;
• этапы проведения нормативно-исследовательских работ.

В приложении к приказу приводится статистический инструментарий по разработке типовых отраслевых норм труда.

Основные положения приказа совпадают с методическими материалами по нормированию труда в сфере здравоохранения [ Шипова В.М. Основы нормирования труда в здравоохранении (учебное пособие) Под редакцией академика РАМН О П. Щепина: -М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. - 320 с.; Нормирование труда в здравоохранении, лекции № 1-№10 М.: РИО ФГБУ "ЦНИИОИЗ", 2013-2017. ]. Однако, при применении приказа № 235 следует учитывать специфику труда медицинских работников. В последнее время отмечается повышенный интерес руководителей медицинских организаций к разработке местных норм труда, в том числе и с проведением хронометража. В процессе хронометража осуществляется экспертиза объёма и качества работы, оценка соответствия лечебно-диагностических мероп-риятий диагнозу и состоянию здоровья пациента, врачебным назначениям. Эту работу может провести только соответствующий специалист, хорошо знающий технологию лечебно-диагностического процесса. Ошибочным является привлечение экономистов, работников отдела кадров, комиссий к проведению хронометража за деятельностью медицинских работников, так как, во-первых, эти работники не только не могут провести экспертную оценку, но и даже точно определить наименование трудовой операции, а, во-вторых, присутствие лиц, не имеющих медицинского образования, недопустимо при контакте медицинского работника и пациента.

В приказе № 504 даются определения видов норм труда и устанавливается связь между ними. Эти положения имеют весьма важное значение для организаторов здравоохранения и для всех медицинских работников. Дело в том, что вопросы нормирования труда до сих пор не включены в программу дипломной и последипломной подготовки врачей и средних медицинских работников, эти вопросы не рассматриваются и в учебниках по общественному здоровью.

Приказ № 504 содержит определённые нововведения в организационные технологии нормирования труда. В документе даны рекомендации для государственных (муниципальных) учреждений по разработке Положения о системе нормирования труда, которое либо утверждается локальным нормативным актом учреждения с учётом мнения представительного органа работников, либо включается в качестве отдельного раздела в коллективный договор.

• применяемые в учреждении нормы труда;
• порядок внедрения норм труда;
• порядок организации замены и пересмотра норм труда;
• меры, направленные на соблюдение установленных норм труда.

Наиболее важным для медицинских организаций с учётом имеющейся нормативной базы по труду в сфере здравоохранения является первый раздел, в приложениях к которому указываются следующие данные:

• ссылки на типовые нормы труда, использованные при определении норм труда;
• применённые методики определения нормы численности на основе типовой нормы времени, нормы численности на основе типовой нормы обслуживания и нормы обслуживания на основе типовой нормы времени (если проводились расчёты);
• расчёт коррекции типовых норм труда с учётом организационно-технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов в учреждении (если проводилась коррекция);
• методы и способы установления норм труда по отдельным должностям (профессиям рабочих), видам работ (функциям) по которым отсутствуют типовые нормы труда.

В приказе № 504 определён также круг лиц, которые должны заниматься разработкой системы нормирования труда в учреждении.

С учётом численности работников и специфики деятельности учреждения для выполнения работ, связанных с нормированием труда, рекомендуется создание в учреждении специализированного структурного подразделения (службы) по нормированию труда. При его отсутствии выполнение работ, связанных с нормированием труда, может быть возложено на структурное подразделение (работника), в ведении которого находятся вопросы кадрового обеспечения деятельности учреждения, организации труда и заработной платы.

Выполнение этих рекомендаций в медицинских организациях должно решаться, на наш взгляд, следующим образом. С учётом того, что медицинские работники не обладают, как указывалось, необходимыми знаниями и навыками в нормировании труда, ответственным за организацию нормирования труда в медицинских организациях должен быть заместитель главного врача по экономическим вопросам. При отсутствии этой должности организация нормирования труда может быть возложена на отдел кадров, сотрудников бухгалтерии, при этом следует подчеркнуть - именно организация нормирования труда.

Непосредственная разработка и установление норм труда на основе типовых норм, утверждённых на федеральном уровне, или при отсутствии таковых осуществляется заведующими структурных лечебно-диагностических подразделений, главными и старшими медицинскими сёстрами с учётом специфики конкретных условий организации труда.

2. Анализ современной нормативной базы по труду в сфере здравоохранения

Нормы труда медицинских работников излагаются в последние годы в следующих ведомственных нормативно-правовых документах:

• приказах Минздрава России по порядкам оказания медицинской помощи;
• письмах Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий финансовый год и плановый период (в дальнейшем - территориальная программа);
• письмах Минздрава России, ФФОМС «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования» (нормы труда по стоматологии).

Массовое утверждение приказов Минздрава России о порядках оказания медицинской помощи, составной частью которых являются рекомендуемые штатные нормативы, началось в 2009 году и после кратковременного перерыва в 2014 году продолжается до сих пор. К настоящему времени действует 67 приказов. К сожалению, ошибочные положения норм труда, приводимые в этих документах, при пересмотре, как правило, не исправляются, а в ряде случаев к ним добавляются новые ошибки.

Системные ошибочные положения современных нормативно-правовых документов по труду сводятся к следующему.

2.1. Ошибочное применение разных видов норм труда

В здравоохранении используются следующие виды норм труда: нормы времени, нагрузки (обслуживания), численности. Значения этих показателей представлены в методических материалах по нормированию труда в здравоохранении и, как указывалось, в приказе Минтруда № 504.

Нормы времени в здравоохранении выражаются в минутах, условных единицах, условных единицах трудоёмкости (УЕТ), нормы нагрузки (обслуживания) - в числе посещений в час, год, больных в день, числе исследований, процедур в день, год или за любой другой период времени.

Нормативы численности представлены в численности населения или его контингентов, числе коек или круглосуточных постов на 1 врачебную должность, объёме той или иной работы.

В приказах по порядкам, утверждаемых до 2012 года, приводились нормы времени на посещение по отдельным специальностям, ошибочно называемые нормами нагрузки или нагрузкой. При пересмотре таких приказов эти данные не указываются. Однако в действующем приказе по колопроктологии (от 02.04.2010 № 206н) приведены нормы времени на лечебно-диагностический приём, названные нормой нагрузки.

В территориальных программах, начиная с 2008 года, и по настоящее время приводится таблица, в названии которой указывается "показатель нагрузки на 1 должность врача (среднего медицинского работника)", а в содержании таблицы приводится число коек на 1 врачебную должность и число коек на 1 пост медицинских сестёр, т.е. нормативы численности.

2.2. Необоснованное изменение формата представления норм труда

Нормативы численности персонала учреждений здравоохранения определяются штатными нормативами, применяемыми для медицинских работников, и типовыми штатами, используемыми для нормирования труда служащих и рабочих медицинской организации. Разница между этими документами состоит в том, что штатные нормативы устанавливаются из расчёта на какой-либо показатель, например, из расчёта 1 должность врача-терапевта на 25 коек. Типовые штаты в подавляющем большинстве не требуют такого расчёта, а та или иная должность устанавливается на наличие или определённую мощность учреждения, подразделения, например, должность заместителя главного врача по экономическим вопросам устанавливается в ЛПУ на 100 и более коек и имеющем в своём составе амбулаторно-поликлинические подразделения.

Рекомендуемые штатные нормативы, приводимые в приказах о порядках, составлены по образцу типовых штатов, не предусматривающих расчёта и используемых для немедицинского персонала. С переходом на эту новую форму норм численности, т.е. использование вместо штатных нормативов типовых штатов, - исчезли и столь необходимые для штатных нормативов слова: «должность устанавливается из расчёта…», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объёме работы. Например, если должность врача устанавливается как «1 на 20 коек», это приводит к тому, что и на 20 коек, и на 30, и на 35 коек можно установить лишь одну должность, что заведомо приводит к разной нагрузке врача. Если бы должность устанавливалась «из расчёта на 20 коек», как это и принято в штатных нормативах, то на 30 коек можно установить 1,5 должности (30: 20=1,5), а на 35 коек - 1,75 должности (35:20=1,75).

Только в двух приказах (от 15.11.2012 № 923н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю "нейрохирургия"» и от 15.11.2012 № 918н «Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями») и только по больничным отделениям должности медицинских работников устанавливаются "из расчёта на 30 коек".

2.3. Нарушения номенклатур медицинских организаций, специальностей и должностей медицинских работников, коечного фонда

В настоящее время действуют следующие нормативно-правовые документы по номенклатурам:

• Приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Номенклатура медицинских организаций»;
• Приказ Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» с дополнениями, внесёнными приказом Минздрава России от 11.10.2016 № 771н;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 № 176н с последующими дополнениями «Номенклатура специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»;
• Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н «Номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников»;
• Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”»;
• Приказ Минздрава России от 10.02. 2016 № 83н «Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 № 555н «Номенклатура коечного фонда по профилям медицинской помощи».

Соблюдение этих номенклатур является обязательным для медицинских организаций. Неправильные наименования должностей и специальностей в штатных расписаниях медицинских организаций приводят к осложнениям при пенсионном обеспечении работников, установлении режима труда и отдыха, оплате труда и так далее. Тем более такие нарушения недопустимы в нормативно-правовых документах. Однако практически в каждом приказе о порядках имеются названия должностей и специальностей, не соответствующие действующим номенклатурам. Так, например, в приказах о порядках приводятся должности врача-гинеколога вместо должности врача акушера-гинеколога, дерматолога вместо дерматовенеролога, травматолога вместо травматолога-ортопеда, невропатолога вместо невролога, врача-лаборанта вместо врача клинической лабораторной диагностики, медицинской сестры палатной вместо медицинской сестры палатной (постовой), бактериолога вместо врача-бактериолога, массажиста вместо медицинской сестры по массажу и т. д., а также должности, отсутствующие в номенклатуре, например, врач-микробиолог, старший лаборант, старший рентгенолаборант и т. д.

При применении приказов по номенклатуре следует иметь в виду ряд имеющих место противоречий между номенклатурой должностей, номенклатурой специальностей и квалификационными требованиями. Ряд врачебных должностей, указанных в номенклатуре должностей, отсутствует в номенклатуре специальностей. К таким должностям относятся: врач-диабетолог, врач по медицинской профилактике, врач-клинический миколог, врач-лабораторный миколог, врач по паллиативной медицинской помощи, врач по медицинской реабилитации. Эти должности отсутствуют и в приказе № 707н по квалификационным требованиям, хотя по большинству этих должностей имеются нормы труда, определённые в соответствующих приказах о порядках.

Свою "лепту" в несопоставимость приказов по номенклатуре специальностей, должностей и квалификационных требований внёс приказ Минздрава России от 11.10.2016 № 771н, включивший в качестве дополнения к номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование ряд специальностей.

Эти изменения номенклатуры специальностей не сопровождаются изменениями ни в номенклатуре должностей, ни в документе по квалификационным требованиям.

2.4. Ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточной работы

Организация деятельности медицинских организаций предполагает разные режимы работы подразделений и соответствующих должностей для их функционирования. Так, например, станция (отделение) скорой медицинской помощи работает в круглосуточном режиме; в стационаре для обеспечения круглосуточного оказания лечебно-диагностической медицинской помощи устанавливаются круглосуточные посты средних и младших медицинских работников, ряда должностей врачей. В приказах о порядках указывается конкретное число должностей для обеспечения круглосуточной работы: от 1 до 5,7 должностей.

Число должностей для обеспечения круглосуточной работы зависит от двух основных групп данных:

• числа рабочих, и предпраздничных дней в году, в которые происходят сокращения рабочего времени;
• режима труда и отдыха должности.

Число рабочих и предпраздничных дней, в которых происходит сокращение рабочего времени, ежегодно изменяется.

Режим труда и отдыха имеет различия не только по наименованиям должностей, но даже по одной и той же должности, но работающей в медицинских организациях разных регионов страны, например, в учреждении Центральной полосы России и в районах Крайнего Севера за счёт разной продолжительности отпуска.

Следовательно, ошибочным является не разное число должностей для обеспечения круглосуточной работы, определённое в приказах о порядках, а само указание в нормативной записи на это число должностей. Нормативная запись по поводу штатной обеспеченности круглосуточной работы должна содержать только число коек для организации этого режима работы, или определённый объем работы, например, число вызовов скорой медицинской помощи и, следовательно, число бригад. Конкретное число должностей необходимо рассчитывать в медицинской организации ежегодно в зависимости от режима труда и отдыха должности и числа рабочих и предпраздничных дней в году, в которые происходит сокращение рабочего времени.

2.5. Необоснованное введение новых показателей для нормирования труда

При выборе показателя для нормирования труда необходимо соблюдать следующие требования:

• учёт современного уровня развития и организации медицинской помощи, организации труда, оснащённости оборудованием, соблюдения соответствующих технологий лечебно-диагностического процесса;
• соответствие степени укрупнения показателя условиям и характеру работы того или иного типа учреждения, обеспечению необходимой точности при установлении штатных нормативов; влиянию основных нормообразующих факторов и необходимости их учёта в нормативном показателе;
• охват наиболее распространённых вариантов выполнения работ, удобство для расчёта штатных нормативов;
• конкретное содержание нормативных показателей, возможность установления их количественного значения.

Этим требованиям отвечают следующие показатели:

• численность населения или его отдельных контингентов для установления должностей врачей амбулаторного приёма;
• число коек для установления должностей медицинских работников больничных учреждений;
• число врачей амбулаторного приёма и число коек или объём работы для установления должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы, большинства должностей средних и младших медицинских работников.

Необоснованное изменение этих показателей для нормирования груда при отсутствии закреплённого статистикой их значения делает эти данные весьма управляемыми и приводит к возможности неоправданного увеличения или уменьшения численности работников. Примером ошибочного введения нового показателя по труду является установление в приказах о прядках должности врача-анестезиолога-реаниматолога на число рабочих мест операционных столов.

Совершенно очевидно, что число рабочих мест, операционных столов не свидетельствует об объёме работы персонала, в этом случае необходимо определить хотя бы число оперативных вмешательств на одном операционном столе, или часы работы операционного стола и так далее. По ранее действующим приказам Минздрава СССР нормативное число этих врачей устанавливалось на число коек хирургического профиля, и основания для изменения этого показателя, на наш взгляд, отсутствуют.

Другой пример изменения показателя для нормирования труда состоит в установлении нормативного числа должности санитара на кабинет. На самом деле, число кабинетов, как помещений для работы врача, отсутствует в статистике, а показателем для норматива численности должности санитара должно быть число должностей врача той или иной специальности.

Другой "новизной" приказов о порядках является изменение нормативного показателя для должности главного врача, заведующего отделением. Так, число этих должностей в детской поликлинике по соответствующему приказу (от 16.04.2012 № 363н) устанавливается на 10 тыс. прикреплённого населения. Если следовать "букве" этого приказа, то в детской поликлинике, обслуживающей 20 тыс. детей, можно установить 2 должности главного врача, а 30 тыс. - 3 главных врача, что противоречит практике здравоохранения.

2.6. Отсутствие нормативной обеспеченности ряда подразделений ЛПУ, отдельных должностей

В ряде современных нормативно-правовых документов оказываются «пропущенными» должности или целые подразделения. Так, приказом о порядке в стационарном отделении травматологии и ортопедии (от 31.03.2010 № 201н) не были предусмотрены должности медицинской сестры перевязочной и операционной. При пересмотре этого документа (от 12.11.2012 № 901н) в структуру указанного подразделения была введена должность медицинской сестры перевязочной, а должность медицинской сестры операционной отсутствует до сих пор. В штатных нормативах кожно-венерологического диспансера отсутствует обеспеченность штатами медицинских работников приёмного отделения, в штатных нормативах детской поликлиники - обеспеченность регистратуры и т. д.

2.7. Ошибочная формулировка норматива должности заведующего подразделением

В штатное расписание медицинской организации должность заведующего может быть установлена только в виде одной должности, хотя порядок установления этой должности может быть различным: вместо целой или части должности врача или сверх врачебных должностей. При этом должность заведующего в амбулаторно-поликлинических подразделениях устанавливается на число должностей врачей амбулаторного приёма соответствующей специальности, в больничных подразделениях - на число коек. В приказах о порядках в ряде случаев рекомендуется установление дробного числа должностей: 0,25; 0,5 или 0,75 должности.

Должность заведующего больничным отделением в ряде случаев устанавливается, как указывалось, "из расчёта на 30 коек". Такая запись вполне приемлема для большинства должностей, но в число этих должностей входит и заведующий отделением. При этом остаётся открытым вопрос о числе должностей заведующих в отделении другой мощности, например, в отделении на 45 или 50 коек. Следуя указанному нормативу, в отделении на 45 коек можно установить 1,5 должности заведующего (45:30=1,5), а в отделении на 50 коек - 1,75 (50:30=1,667, округлённо 1,75). Таким образом, представленное установление должностей заведующих отделениями противоречит практике здравоохранения.

2.8. Несогласованность величин нормативов по труду в разных, одновременно действующих документах

В одновременно действующих приказах о порядках указывается разный норматив для одной и той же должности. Например, должность врача-хирурга по одному из приказов устанавливается как 1 должность на 10,0 тыс. взрослого населения, по другому - 0,65 должности. Весьма характерно, что оба эти приказа утверждены в 2012 году и вступили в силу почти одновременно - в ноябре-декабре 2012 года. Норматив должности врача детского уролога-андролога имеет двукратную разницу: по одному из приказов о порядках эта должность устанавливается на 10,0 тыс. прикреплённого детского населения, по другому - на 20,0 тыс.

Кроме приказов о порядках, нормы труда указываются и в территориальных программах, при этом по ряду профилей отмечается несовпадение этих величин с приказами о порядках. Так, по оториноларингологии по территориальной программе на 2016 год устанавливается норматив, равный 12 койкам на 1 должность врача, а по приказу о порядке - на 20 коек, по нефрологии - на 12 и 15 коек соответственно и так далее.

Нет совпадений, указанных в территориальной программе и в приказах Минздрава, по нормативным затратам труда на посещение: по приказу, утверждённому в середине 2015 года, установлены следующие типовые нормы времени на посещение: для врача-терапевта участкового - 15 мин., для врача общей практики (семейного врача) - 18 мин. В территориальной программе на 2016 год указано следующее: «Рекомендуемый норматив времени на 1 посещение участкового терапевта, врача общей практики, участкового педиатра составляет в среднем 20 мин.».

Такие противоречивые данные по величине нормативных показателей по труду, указанных в одновременно действующих нормативно-правовых документах, утверждённых одним и тем же ведомством, требуют принятия неотложных мер на федеральном уровне управления здравоохранением.

2.9. Рекомендации по применению одного показателя из нескольких, приведённых в нормативе

В штатных нормативах установление той или иной должности возможно на несколько показателей. В этих случаях численность должностей рассчитывается по каждому показателю, а затем расчётное число должностей суммируется. В приказах о порядках, утверждённых в 2016 году (от 01.03.2016 № 134н, от 24.03.2016 № 179н), в нормативную запись включён союз "или". Этот союз применяется в русском языке, чтобы соединить два или несколько предложений, а также однородных членов предложения, исключающих друг друга. Таким образом, нормативная запись с союзом "или" предполагает, что нужно выбрать только один из приведённых показателей. Однако логика и практика применения норм труда подсказывает, что если должность в одной из медицинских организаций установлена на один из указанных показателей, например, в одном из врачебно-физкультурных диспансеров на число лиц, занимающихся спортом, а в другом - на другой показатель, например, на городское население, проживающее на территории деятельности диспансера, то это приведёт к разной нормативной численности должностей, не отражающей полный объем работы и нагрузку по обслуживанию всех указанных в документе контингентов населения и спортсменов.

2.10. Экономическая необоснованность новых нормативов по труду

Все указанные в предыдущих пунктах недостатки нормативно-правовых документов могут рассматриваться как редакционные, хотя и недопустимые в документах такого рода. При желании ошибочные положения могут быть исправлены: можно ввести расчётный метод формирования нормативов по труду, привести в соответствие наименования должностей, специальностей с номенклатурами, изменить нормативные записи по установлению должностей заведующих подразделениями, установить необходимый показатель для круглосуточной работы, ликвидировать противоречия в одновременно действующих нормативно-правовых документах и так далее.

Медико-экономическая оценка современных норм труда проведена по методике нормирования труда в здравоохранении. В рамках данной публикации не представляется возможным описание всех используемых методических подходов, они достаточно подробно представлены в соответствующей литературе и применяются в медицинских организациях при экономическом анализе деятельности медицинских работников и подразделений.

Проведение расчётов нормативной численности врачебных должностей только по приказам, утверждённым за последние два года (кроме приказа № 134н), показало, что для их реализации необходимо дополнительно свыше 30 тыс. должностей, в том числе необходимо увеличение должностей врачей-наркологов более чем в 3 раза по сравнению с их фактическим числом, врачей-гериатров - в 10 раз и так далее. Причём расчёты проводились лишь по тем показателям, которые имеют статистическую обеспеченность.

Ярким примером экономической необоснованности норм труда является приказ № 134н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне"».

Если при расчётах нормативной численности врачебных должностей использовать только один показатель: численность занимавшихся в физкультурно-оздоровительных клубах, организациях и группах, составляющую в настоящее время 39071,4 тыс. человек [Здравоохранение в России, 2015: Стат.сб./Росстат. - М., 2015. - 174 с. ], т. е. вопреки здравому смыслу применить указанное в нормативной записи слово "или", то окажется, что для реализации только этого положения приказа необходима численность врачебных должностей, превышающая фактическое число всех врачей в стране. Для сравнения отметим, что ранее действующий приказ (от 09.08.2010 № 613н) устанавливал нормативную численность врачей по спортивной медицине и лечебной физкультуре, равную более 25 тыс. должностей, а фактическое число этих врачей составляет 3,9 тыс. должностей. Причём в число этих должностей входят не только врачи, работающие во врачебно-физкультурных диспансерах, но и в больницах, санаториях, поликлиниках. В этих условиях при такой необеспеченности штатных нормативов действующего приказа ошибочным является само решение о пересмотре нормативно-правового документа.

В отношении нормативной численности средних и младших медицинских работников обнаруживается иная тенденция: уменьшение численности среднего медицинского персонала и исчезновение норматива численности младших медицинских работников. Норматив должностей средних медицинских работников санаторно-курортных организаций в соответствии с новым приказом (от 05.05.2016 № 279н) уменьшен по сравнению с ранее действующими в десятки раз, а норматив должности санитарки палатной (по действующей в период утверждения этого норматива номенклатуре) или норматив младшей медицинской сестры по уходу за больными (по действующей в настоящее время номенклатуре) отсутствует вовсе.

Внедрение в практику здравоохранения приказа Минздрава России № 279н не позволяет организовать работу санатория для детей с числом коек менее 250 и санатория для взрослых с числом коек менее 500 прежде всего из-за такого сокращения нормативной численности средних и младших медицинских работников и невозможности их круглосуточной работы. В санаториях большей мощности сокращение числа круглосуточных постов медицинских сестёр палатных (постовых) и полное отсутствие нормативной обеспеченности младшими медицинскими работниками приведёт к значительным трудностям в организации оказания медицинской помощи.

Отсутствуют нормативы должностей санитаров и в рекомендуемых штатных нормативах отделения (кабинета) медицинской профилактики для взрослых (от 30.09.2015 № 683н), сурдологического кабинета (от 09.04.2015 № 178н), гериатрического отделения и гериатрического кабинета (приказ от 29.01.2016 № 38) и так далее.

Сокращение фактической численности младшего медицинского персонала в медицинских организациях обусловлена попыткой таким образом выполнить майские указы 2012 года Президента России. В медицинских организациях осуществляется перевод должностей санитарок в должности уборщиц, т. е. происходит исключение этих должностей из числа медицинских работников, и за несколько месяцев 2016 г. по данным Росстата уволились около 50 тыс. санитарок [ Главная медицинская сестра, 2016. - № 10. - С.8. ]. Следует заметить, что такой перевод не всегда обоснован, так как в ряде случаев санитарка выполняет не только функции уборщицы, но и принимает в определённой мере участие в оказании медицинской помощи больному, т. е. выполняет функции младшей медицинской сестры по уходу за больными, особенно при оказании больничной и санаторно-курортной помощи. Но в данном случае речь идёт о нормативной обеспеченности младшим медицинским персоналом, и для того, чтобы осуществлять переводы должностей санитарок в должности уборщиц необходимо иметь норматив по должности санитарки. В связи с этим считаем ошибочным исключение должностей младшего медицинского персонала из штатных нормативов.

Заключение

Современный этап развития нормирования труда можно рассматривать как переходный к созданию системы нормирования труда. Принятых мер по созданию этой системы по-видимому недостаточно, раз до сих пор утверждаются нормативно-правовые документы, содержащие столь очевидные ошибки.

Критическая масса ошибочных положений приказов о порядках в части норм труда, основным из которых является экономическая необоснованность, определяет необходимость пересмотра этих нормативно-правовых документов. В современных условиях организации нормирования труда и функционирования в одном из НИИ Минздрава России подразделения по нормированию труда все документы подобного рода должны разрабатываться совместно со специалистами по нормированию труда, или по крайней мере проходить соответствующую экспертную оценку до их утверждения. Такая работа частично проводится, однако она должна распространяться, на наш взгляд, на все проекты нормативно-правовых документов по нормам труда.

С целью совершенствования разработки норм труда необходимо включение вопросов нормирования труда в программу обучения врачей и среднего медицинского персонала и последипломной подготовки по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", "Организация сестринского дела", проведение семинаров, лекций по этой теме, и, в первую очередь, для разработчиков норм труда и специалистов, утверждающих эти нормы.

Для главных врачей, руководителей подразделений медицинских организаций, представителей министерств и ведомств в сфере здравоохранения: предлагаем ознакомиться с программой симпозиума, который будет проведён 21 - 25 августа 2017 года «Управление медицинским учреждением в современных условиях» .

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.

Все права защищены. При перепечатке материалов активная ссылка на статью обязательна.